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病案管理与信息保护规范

引言

在现代医疗体系中，病案不仅是患者诊疗过程的原始记录，更是医疗质量评估、临床科研、教学实践乃至法律纠纷处理的重要依据。随着信息技术的深度渗透，病案管理已从传统的纸质化模式迈向数字化、智能化新阶段，这既极大提升了工作效率与数据利用价值，也对病案信息的安全性、完整性和保密性提出了前所未有的挑战。因此，构建一套科学、系统、可操作的《病案管理与信息保护规范》（以下简称《规范》），对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、促进医疗卫生事业健康发展具有至关重要的现实意义与长远价值。本《规范》旨在明确病案管理各环节的操作标准与信息保护的核心要求，为相关从业人员提供清晰的行动指南。

第一章病案管理规范

1.1总则

1.1.1目的与依据：为规范病案的形成、收集、整理、编码、存储、借阅、利用、归档及销毁等全过程管理，确保病案信息的真实、准确、完整、规范、安全与有效利用，依据国家相关法律法规及行业标准制定本规范。

1.1.2适用范围：本规范适用于各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的，以文字、符号、图表、影像、切片等不同形式记录患者疾病诊疗过程的所有病案（包括纸质病案与电子病案）的管理工作。

1.1.3基本原则：病案管理应遵循客观真实、及时准确、规范有序、安全保密、全程质控、有效利用的原则。

1.2病案的形成与收集

1.2.1形成要求：医务人员在医疗活动中，应按照《病历书写基本规范》等相关要求，及时、准确、完整、规范地记录患者的诊疗情况。记录内容应客观真实，字迹清晰（纸质），语句通顺，无涂改（或规范修改），并由相关医务人员签名。

1.2.2收集责任：临床科室指定专人（或由医务人员兼职）负责本科室出院（或离院）患者病案的收集、初步整理与交接工作，确保病案资料的齐全，避免遗失。

1.2.3交接流程：病案从科室送至病案管理部门（或指定地点）应建立严格的交接登记制度，双方核对无误后签字确认，明确责任。

1.3病案的整理、编码与录入

1.3.1整理规范：病案管理专业人员应按照规定的顺序和要求，对收集到的病案资料进行系统整理、排序、装订，确保病案整洁、有序。

1.3.2疾病与手术操作编码：编码人员应具备相应资质，严格按照国家统一的疾病分类与手术操作分类标准进行编码，确保编码的准确性与一致性，为医疗统计、付费管理和临床研究提供可靠数据。

1.3.3信息录入：对于电子病案系统，应确保数据录入的准确性、完整性和及时性。录入人员需经过专业培训，熟悉系统操作及数据标准。

1.4病案的存储与保管

1.4.1存储条件：纸质病案应存放于符合“五防”（防火、防潮、防虫、防盗、防高温）要求的专用库房，配备必要的温控、湿控设备。电子病案数据应存储于安全、稳定、可靠的服务器或存储介质中，并进行定期备份。

1.4.2存放管理：病案应按一定规则（如出院日期、病案号）有序排列，便于查找。建立病案入库、出库登记制度，定期进行库存清点，确保账实相符。

1.4.3保管期限：严格遵守国家关于病案保管期限的规定。对于具有重要科研价值或特殊意义的病案，可适当延长保管期限。

1.5病案的借阅与复制

1.5.1借阅权限：严格限定病案借阅范围和权限。医疗、教学、科研人员因工作需要借阅病案，须经相关部门批准并履行借阅手续。患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人病案资料，应按照相关规定办理。

1.5.2借阅管理：病案借阅应限期归还，逾期未还者应及时催还。借阅者应爱护病案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容，不得转借他人。

1.5.3复制与摘录：因正当理由需要复制或摘录病案内容时，须经批准，并由病案管理部门负责操作，复制件应加盖证明章。

1.6病案的归档与销毁

1.6.1归档：已完成整理、编码、录入的病案应及时归档，确保病案信息的完整性和可追溯性。

1.6.2销毁：对于超过保管期限且无继续保存价值的病案，应按照规定的程序报经批准后进行销毁。销毁过程需有专人负责监销，并做好销毁记录，确保病案信息不外泄。

第二章信息保护规范

2.1总则

2.1.1保护意义：病案信息包含患者的个人隐私、健康状况等敏感信息，其安全保护是医疗机构的法定义务，也是维护患者权益、建立信任医患关系的基础。

2.1.2保护原则：病案信息保护应遵循合法、正当、必要、最小化、保密、诚信原则，确保信息不被泄露、篡改、滥用。

2.2组织与人员管理

2.2.1组织领导：医疗机构应明确病案信息保护的责任部门和负责人，建立健全信息安全管理体系，制定并落实信息安全管理制度和操作规程。

2.2.2人员培训与管理：定期对全体医务人员及病案管理人员进行信息安全和保密意识培训，签订保密承诺书。加强对重点岗位人员的背景审查和管理。

2.2.3权限控制：实行严格的用户权限