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医院四部门死亡登记自查报告

报告日期：2023年11月2日

自查范围：院内四个临床/相关部门（具体部门名称：如急诊科、心血管内科、肿瘤科、检验科）

一、自查目的

为贯彻落实《中华人民共和国统计法》、《国民经济和社会发展统计公报》及《医疗机构死亡病例信息登记管理与报告工作规范》等相关法律法规，确保我院死亡病例信息登记工作的准确性、完整性和及时性，特开展此次四部门死亡登记自查工作。旨在发现问题，及时整改，提升我院统计工作质量。

二、自查依据

《中华人民共和国统计法》

《统计法实施条例》

《医疗机构死亡病例信息登记管理与报告工作规范》（卫医发〔2008〕54号）

《医院死亡病例登记报告制度》及医院内部相关管理规定

三、自查组织

本次自查工作由院办牵头，统计科、医务科、信息科及各自查部门（急诊科、心血管内科、肿瘤科、检验科）相关负责人及指定统计员共同参与。

四、自查方法

资料查阅法：检查各部门自[自查起始日期，例如：2023年10月1日]至[自查截止日期，例如：2023年10月31日]期间的《居民死亡医学证明（推断）书》或《居民死亡个案信息登记表》纸质存档及电子录入记录。

核对比对法：对比院内死亡病例登记系统数据库与各科室登记台账、死亡医学证明信息的一致性。核对出生日期、性别、死亡时间、死亡地点、死亡原因（根本原因）等关键信息。

抽样核查法：对自查期间登记的所有死亡病例或随机抽取一定比例（例如：抽取15-20例）的死亡病例，进行全流程信息追溯与核查。

现场访谈法：与部分科室负责登记工作的统计员或医生进行访谈，了解实际操作流程、信息来源及遇到的困难。

五、自查内容及结果

（一）各部门死亡病例信息登记的完整性

存在问题：

心血管内科：发现1例于自查期初死亡病例，其《死亡医学证明》于自查结束时尚未完全填写并提交，导致电子系统记录缺失部分信息（主要是‘#’号码和部分推断意见）。（占抽查病例的5%）

检验科：在核对死亡病例标本信息时，发现登记系统录入的2例死亡病例标本接收记录与实际收到情况存在时间差约1天。（占抽查病例的10%）

问题说明：主要原因包括个别环节交接不畅、医务人员对报告时限要求理解不够深入、系统操作习惯等。

（二）各部门死亡病例信息登记的准确性

存在问题：

急诊科：抽查的3例死亡病例中，发现根本死因在登记系统录入存在与《死亡医学证明》轻微描述差异（例如：冠脉粥样硬化vs冠状动脉粥样硬化），但本质上指同一疾病。（占抽查病例的15%）

肿瘤科：1例登记的死亡病例住院号错误，导致与病历资料关联困难。（占抽查病例的5%）

全科室普遍存在少量录入错误，如姓名同音字错误、身份证号码位数错误等。（占抽查病例的30%，但多为非关键信息错误）

问题说明：主要是录入人员责任心不足、工作繁忙时注意力不集中、缺乏标准化的录入校验流程。

（三）各部门死亡病例信息登记的及时性

存在问题：

各部门均存在少量死亡病例信息登记滞后于《死亡医学证明》提交医院的时间，最长延迟约[具体天数，例如：3]天（主要集中在家中死亡、婉拒”证明开具”等情况）。

心血管内科有2例经推断的死亡病例，登记报告提交明显晚于规定时限。（占抽查病例的10%）

问题说明：主要是临床科室工作量大、患者家属沟通处理takestime、对推断死亡原因或证明开具流程掌握不清。

（四）各部门执行相关制度情况

存在问题：

个别统计员对死亡原因的“根本原因”选择标准理解存在偏差。

检验科未能完全落实死亡病例标本接收后及时传递信息给相关登记人员的要求。

问题说明：主要是培训不足、制度传达不到位、跨部门协作机制不够顺畅。

六、整改措施

针对上述自查发现的问题，提出以下整改措施：

针对完整性问题：

强调所有死亡病例《居民死亡医学证明（推断）书》必须100%及时、完整提交至医院。

医务科与各科室负责人重申死亡报告的法律性和时限要求。

建立关键死亡病例（尤其是疑难、延迟提交）的台账，专人跟踪。

针对准确性问题：

组织全院统计员及负责登记的医务人员进行死亡医学证明填写规范和相关法律法规再培训，重点关注死因分类编码和根本死因界定。

引入或优化电子录入校验功能，增加必要的逻辑检查和错误提示。

强调录入前的自查复核环节，落实责任人。

针对及时性问题：

明确各环节处理时限，特别是《死亡医学证明》开具、提交、登记、报告的上传时限。

对于家中死亡、婉拒证明等情况，规范记录要求，确保信息可追溯。

优化急诊科、住院部与相关科室（如检验科）信息传递流程，减少延误。

针对制度执行问题：

统计科牵头，对全院相关人员进行制度知识测试和技能操作考核。

加强跨部门沟通协调机制，定期召开相关科室协调会，讨论解决死亡病例信息登记中遇到的问题。

将死亡病例信息登记的完整性与及时