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医院科室医疗质量安全管理台账范本

前言

医疗质量与患者安全是医院工作的核心，科室作为医疗活动的基本单元，其质量管理水平直接关系到医疗服务的整体质量与患者的切身利益。建立并有效运行科室医疗质量安全管理台账，是实现医疗质量持续改进、保障患者安全的重要手段。本台账范本旨在为科室提供一套相对系统、实用的质量管理记录工具，科室可结合自身专业特点与实际工作情况进行调整和完善，确保各项质量管理工作有迹可循、有据可查、持续改进。

一、科室质量管理组织与职责

1.1组织架构

*记录科室质量管理小组（或类似组织）的组成人员、职务及分工。

*明确各级人员在质量与安全管理中的角色和责任。

*示例：

*组长：科室主任（负责全面工作）

*副组长：科室副主任/护士长（协助主任，分管具体领域）

*成员：高年资医师、护理骨干、质控员等（分别负责医疗、护理、院感、教学等方面质量工作）

1.2岗位职责

*详细描述质量管理小组各成员及科室其他相关人员在质量与安全管理方面的具体职责。

*确保责任到人，各司其职。

二、核心制度执行与督查记录

2.1核心制度目录与学习记录

*列出科室相关的医疗核心制度清单（如三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等）。

*记录科室组织学习各项核心制度的时间、参与人员、学习内容及考核情况。

2.2制度执行督查表

*督查项目：如三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术安全核查、危急值报告等。

*督查周期：如每周、每月。

*督查方式：现场查看、病历抽查、人员询问等。

*督查结果：符合、基本符合、不符合（具体描述）。

*存在问题：简明扼要记录发现的问题。

*整改建议：针对问题提出初步整改方向。

*督查人：签名。

*日期：督查日期。

2.3整改追踪记录

*针对督查中发现的问题，记录整改措施、责任人、完成时限。

*跟踪整改进展，记录整改完成情况及效果评价。

三、医疗技术管理

3.1医疗技术目录与授权

*记录科室开展的各项医疗技术名称。

*记录各级医师获得的医疗技术临床应用授权情况。

*新技术、新项目准入审批及开展情况记录。

3.2医疗技术临床应用安全监测

*对高风险医疗技术或新技术应用过程中的不良事件、并发症进行记录与分析。

*定期评估技术应用效果，提出改进措施。

四、临床路径与诊疗规范执行

4.1临床路径入组与完成情况

*记录相关病种临床路径的入组病例数、完成病例数、变异病例数及变异原因分析。

4.2诊疗规范执行督查

*定期抽查病历，记录诊疗行为是否符合现行诊疗指南/规范。

*对偏离规范的情况进行原因分析并提出改进措施。

五、医疗质量安全管理

5.1患者安全目标落实情况

*针对年度患者安全目标，制定科室落实措施，并记录执行与督查情况（如身份识别、手卫生、用药安全、手术安全核查、防跌倒/坠床、压疮预防等）。

5.2医疗不良事件上报与分析

*记录科室发生的医疗不良事件（包括隐患）的上报情况、事件经过、根本原因分析（RCA）、整改措施及效果追踪。

*定期汇总分析，分享经验教训，提出系统性改进建议。

5.3医院感染管理

*手卫生依从性监测与记录。

*多重耐药菌感染目标性监测与控制措施记录。

*医疗废物分类、收集、转运规范执行检查记录。

*科室消毒灭菌效果监测结果记录（如空气、物体表面、手等）。

5.4药品与耗材管理

*高警示药品、急救药品管理检查记录（数量、效期、标识等）。

*合理用药监测（如抗菌药物使用强度、处方点评问题记录与整改）。

*耗材使用前质量检查及不良事件记录。

5.5设备仪器使用与维护

*科室设备仪器清单、操作规程。

*设备定期维护保养记录、使用登记、故障报修及维修记录。

*急救设备完好率检查记录。

六、质量管理持续改进

6.1科室质量与安全管理会议记录

*定期（如每月）召开科室质量安全会议，记录会议时间、参会人员、议题、讨论情况、决议事项、责任人及完成时限。

6.2质量指标监测与分析

*选取科室相关的关键质量指标（如平均住院日、床位周转率、药品比例、术前平均住院日、并发症发生率、非计划重返手术室率等）。

*定期收集数据，与目标值对比，进行趋势分析，发现异常及时查找原因并改进。

6.3PDCA项目开展情况

*记录科室开展的PDCA（计划-执行-检查-处理）质量改进项目，包括项目名称、背景、计划、实施过程、效果验证、标准化及下一步计划。

七、人员培训与考核

7.1科室业务学习与技能培训记录

*记录科室组织的业务学习、技能操作培训（如心