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医院感染预防控制制度实施方案

为全面贯彻落实国家关于医院感染预防与控制工作的各项法律法规及标准规范，进一步加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，保护医务人员职业健康，结合本院实际，特制定本实施方案。

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，以提高医疗质量和保障医疗安全为目标，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，健全医院感染管理体系，完善各项规章制度，强化全员感控意识，落实各项防控措施，持续改进医院感染管理水平。

（二）工作目标

建立健全科学、规范、高效的医院感染预防控制体系，显著降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染和重点部门、重点环节的医院感染风险。提高医务人员手卫生依从性，规范清洁消毒灭菌操作，确保医疗废物安全处置，有效预防和控制医院感染暴发事件的发生。

（三）适用范围

本方案适用于医院所有科室、部门以及在院工作的全体人员（包括医护人员、行政管理人员、工勤人员、进修实习人员、规培人员及其他外来人员），以及在院接受诊疗、护理、康复的患者及其家属（针对家属主要是宣传教育和行为引导）。

二、组织管理体系与职责

（一）医院感染管理委员会

成立由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等）及临床科室负责人为委员的医院感染管理委员会。委员会负责审定医院感染管理规章制度、发展规划和年度工作计划，协调解决全院医院感染管理工作中的重大问题，组织开展全院性医院感染防控工作的监督、检查与评估。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责全院医院感染预防控制的日常管理和业务指导工作。具体职责包括：拟定和组织实施医院感染管理工作计划；开展医院感染监测、风险评估与反馈；进行医院感染知识的培训与教育；对临床科室医院感染防控工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发的调查与控制；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作等。

（三）科室医院感染管理小组

各临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员。负责本科室医院感染管理各项制度和措施的具体落实；开展科室内部的医院感染监测与报告；组织科内人员学习医院感染知识；监督本科室手卫生、消毒隔离等措施的执行情况；及时发现和上报医院感染疑似暴发事件，并协助调查处理。

（四）全院职工职责

所有医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者和责任人，必须严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程，掌握并正确运用医院感染防控知识和技能，主动参与医院感染防控工作，发现问题及时报告。

三、重点工作内容与措施

（一）手卫生管理

1.核心地位：将手卫生作为医院感染防控的核心措施，严格执行《医务人员手卫生规范》。

2.设施配备：在诊疗区域、洗手池旁等方便医务人员操作的位置，配备合格的速干手消毒剂、洗手液、干手用品及手卫生流程图。确保手卫生设施随时可用。

3.培训与监督：定期开展手卫生知识培训，提高医务人员手卫生依从性和正确率。通过现场观察、不定期抽查等方式进行监督，并将手卫生执行情况纳入科室和个人绩效考核。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：制定并落实各区域环境清洁消毒制度和流程，明确清洁消毒频次、方法和责任人。加强对高频接触表面的清洁与消毒。

2.医疗器械、器具和物品的消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌技术操作规范。根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。加强对消毒供应中心（CSSD）工作的质量控制。

3.消毒剂管理：规范消毒剂的采购、储存、领用和使用。定期对使用中的消毒剂进行浓度监测和微生物学监测，确保消毒效果。

（三）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识。

2.转运与暂存：医疗废物应及时转运至指定的暂存处，转运过程中防止泄漏和流失。暂存设施应符合要求，并由有资质的单位定期清运。

3.登记与追溯：建立医疗废物登记制度，确保医疗废物的产生、转运、处置等环节可追溯。

（四）医院感染监测与报告

1.病例监测：开展全院综合性医院感染病例监测，以及手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部门、重点部位的目标性监测。

2.暴发报告：建立健全医院感染暴发预警、报告和处置机制。一旦发现疑似医院感染暴发，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门，医院应按规定及时上报上级卫生健康行政部门。

3.数据分析与反馈：定期对监测数据进行汇总、分析，形成报告，并及时向相关科室和医院感染管理委员会反馈，为持续改进提供依据。

（五）抗菌药物合理使用

1.管理体系：在医院药事管理与药物治疗学委