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继发性贫血（慢性肾病相关性）护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，65岁，因“乏力、头晕伴活动后心悸3个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；慢性肾脏病5期（CKD5期）病史3年，规律行腹膜透析治疗2年，每周透析5次，每次交换量2000ml。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认输血史及药物过敏史。患者退休前为小学教师，家庭支持系统良好，配偶及一子共同居住，能协助完成日常护理。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴头晕、视物模糊，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前上述症状逐渐加重，出现上楼梯（3层）后心悸、气短，需静坐10-15分钟方可缓解，夜间偶有胸闷不适。1周前患者晨起时突发头晕明显，站立时险些跌倒，伴面色苍白、口唇发绀，遂来我院就诊。门诊查血常规示：血红蛋白62g/L，红细胞计数2.3×1012/L，血细胞比容18.5%，门诊以“继发性贫血”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差，夜间易醒，大小便正常，近3个月体重下降约5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制欠佳；慢性肾脏病5期病史3年，2年前开始行腹膜透析治疗，透析方案为“1.5%腹膜透析液2000ml×5次/日”，近半年未规律监测肾功能。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史，平素性格开朗，退休后积极参与社区活动，发病后因体力下降逐渐减少社交。月经史：已绝经20年，无异常阴道出血史。家族史：无贫血、肾脏病等遗传病史。

（四）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。意识清楚，精神萎靡，面色、睑结膜及甲床苍白，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，毛发干枯易脱落。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-08-10门诊）：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，单核细胞百分比3%，红细胞计数2.3×1012/L，血红蛋白62g/L，血细胞比容18.5%，平均红细胞体积78.5fl，平均红细胞血红蛋白量27.0pg，平均红细胞血红蛋白浓度344g/L，血小板计数185×10?/L。

2.生化检查（2025-08-10门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，尿素氮25.6mmol/L，血肌酐890μmol/L，尿酸450μmol/L，血糖9.2mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。

3.铁代谢指标（2025-08-11病房）：血清铁5.8μmol/L，总铁结合力45μmol/L，转铁蛋白饱和度12.9%，血清铁蛋白15ng/ml。

4.凝血功能（2025-08-11病房）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

5.尿常规（2025-08-11病房）：尿蛋白（++），尿糖（+），尿潜血（-），尿比重1.010，尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞。

6.粪便常规+潜血（2025-08-11病房）：外观黄色软便，潜血试验阴性。

7.心电图（2025-08-10门诊）：窦性心律，心率98次/分，ST-T段未见明显异常。

8.胸部X线片（2025-08-10门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

9.腹部B超（2025-08-12病房）：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.3-，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；肝脾未见明显异常。

（六）诊断与病因分析

1.主要诊断：继发性贫血（慢性肾病相