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继发性斜视的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，45岁，因“右眼视物重影伴眼位偏斜2个月”于2025年7月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现右眼视物重影，呈水平性，向左侧注视时重影明显加重，右侧注视时稍减轻，无眼痛、头痛、恶心呕吐等不适。曾在外院就诊，诊断为“右眼外斜视”，给予佩戴棱镜矫正（具体度数不详），效果欠佳，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“继发性右眼外斜视”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（二）现病史

患者2个月前突然发现看东西时出现重影，尤其在看左侧物体时，重影距离明显增大，影响日常生活和工作。起初以为是疲劳所致，休息后症状未缓解，遂到当地医院眼科就诊。查视力：右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼位检查：角膜映光法示右眼外斜约15°，遮盖-去遮盖试验：右眼由外转回正位，左眼不动；交替遮盖试验：双眼均由外转回正位。眼球运动检查：右眼外转正常，内转受限，余方向运动基本正常。给予复方托吡ka胺滴眼液散瞳验光，结果示右眼：-1.00DS/-0.50DC×180°→0.8；左眼：-0.50DS→1.0。外院给予佩戴10Δ基底向内棱镜，佩戴后重影症状略有减轻，但仍存在。为进一步明确病因及治疗，患者来我院就诊。入院时，患者右眼视物重影症状仍存在，向左侧注视时重影明显，日常生活中需刻意转头才能看清物体，易出现颈部酸痛。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认眼部外伤史、手术史。否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

患者生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。否认粉尘、毒物接触史。已婚，育有一子，身体健康。家族中无斜视、先天性眼部疾病等遗传病史。

（五）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.5，矫正视力0.8（-1.25DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0（-0.75DS）。

（2）眼位检查：角膜映光法（距离33-）：右眼外斜20°；遮盖-去遮盖试验：右眼由外转回正位，左眼不动；交替遮盖试验：双眼均由外转回正位。三棱镜遮盖法：33-处，右眼外斜25Δ；6m处，右眼外斜30Δ。

（3）眼球运动检查：右眼外转正常（+5），内转受限（-2），上转、下转、上斜、下斜运动基本正常；左眼各方向运动均正常（+5）。

（4）双眼视功能检查：同视机检查：主观斜视角30Δ外斜，客观斜视角28Δ外斜，无同时视功能，融合功能消失。

（5）眼前节及眼底检查：裂隙灯检查示双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底检查示双眼视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。

（六）辅助检查

1.眼眶CT检查：双眼眼眶结构对称，眼外肌走行自然，右眼内直肌稍增厚，余眼外肌形态、密度正常，视神经走行连续，粗细均匀，眼眶内未见占位性病变。

2.血常规、尿常规、粪常规检查：均未见明显异常。

3.肝肾功能、电解质、血糖、血脂检查：各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能检查：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

（七）护理评估

1.身体功能评估：患者右眼视物重影，向左侧注视时明显，导致日常生活中需转头代偿，易出现颈部肌肉疲劳、酸痛。右眼内转受限，眼位偏斜，影响外观。视力方面，右眼矫正视力0.8，左眼1.0，双眼视功能受损，无同时视和融合功能。

2.心理状态评估：患者因视物重影影响生活和工作，且眼位偏斜影响外观，出现焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对疾病的预后存在担忧。

3.健康知识评估：患者对继发性斜视的病因、治疗方法、术后护理及康复知识了解较少，缺乏正确的眼部护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感