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牙槽脓肿病历书写范文

牙槽脓肿病历

一、一般资料

患者姓名：[李某]

性别：[男]

年龄：[38岁]

职业：[公司职员]

婚姻状况：[已婚]

民族：[汉]

籍贯：[XX省XX市]

现住址：[XX市XX区XX路XX号]

入院日期：[20XX年X月X日]

记录日期：[20XX年X月X日]

病史陈述者：[患者本人]

可靠程度：[可靠]

二、主诉

左下后牙肿痛伴面部肿胀5天。

三、现病史

患者于5天前无明显诱因出现左下后牙疼痛，初始为隐痛，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，呈持续性跳痛，且伴有咬合痛，影响进食。近2天来，左下后牙区牙龈明显肿胀，左侧面部亦出现肿胀，自觉患牙有浮出感。伴有轻度发热，体温最高达38.2℃，无畏寒、寒战。自行服用“阿莫西林胶囊”及“布洛芬缓释胶囊”，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。患病以来，患者精神欠佳，睡眠差，饮食受影响，大小便正常。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。工作环境良好，无粉尘、毒物接触史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）全身检查

体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无流涕。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（二）口腔检查

1.颌面部：左侧面部肿胀，以左下颌角区为著，皮肤紧张发亮，皮温升高，触痛明显。左侧颌下淋巴结肿大，约2cm×2cm，质地中等，活动度可，有压痛。

2.口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无破损及溃疡。

3.牙齿及牙龈：左下6牙合面可见一较大龋洞，探诊（+），冷热刺激痛（++），叩诊（+++），松动Ⅱ度。左下6颊侧牙龈红肿，有明显的波动感，龈沟变浅，可探及牙周袋，深度约5mm。左下5、7牙体完整，叩诊（-），无松动。

4.咬合关系：咬合关系基本正常，左下6有早接触。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：35mg/L。

（二）影像学检查

1.口腔全景片：左下6牙合面龋坏累及牙髓，根尖区可见低密度影，边界不清，牙槽骨有吸收。

2.下颌骨CT：左侧下颌骨牙槽突骨质破坏，周围软组织肿胀，考虑牙槽脓肿形成。

九、诊断

（一）初步诊断

1.左下6急性牙槽脓肿

2.左侧颌面部间隙感染

（二）诊断依据

1.症状：左下后牙肿痛伴面部肿胀5天，疼痛剧烈，呈持续性跳痛，伴有咬合痛、发热等症状。

2.体征：左侧面部肿胀，左下6牙合面龋洞，探诊（+），冷热刺激痛（++），叩诊（+++），松动Ⅱ度，颊侧牙龈红肿，有波动感，左侧颌下淋巴结肿大。

3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高；口腔全景片及下颌骨CT提示左下6根尖区病变及周围软组织肿胀。

十、鉴别诊断

（一）牙周脓肿

牙周脓肿多有牙周炎病史，一般无明显的牙体疾病。脓肿部位多位于牙周袋内，疼痛程度相对较轻，牙齿松动度较大，X线片显示牙槽骨吸收以牙周膜间隙增宽为主。而本患者有明显的牙体龋坏，根尖区有病变，故可与之鉴别。

（二）颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎多有牙痛史，疼痛剧烈，可伴有发热、寒战等全身症状。病变范围较广，可累及整个颌骨，X线片显示颌骨骨质破坏明显，有死骨形成。本患者目前病变主要局限于左下6根尖区，无明显的颌骨骨质广泛破坏，故可与之鉴别。

（三）智齿冠周炎

智齿冠周炎多见于年轻人，常发生于下颌智齿萌出不全时。主要表现为智齿周围软组织红肿、疼痛，可伴有张口受限。本患者左下6病变，并非智齿部位，故可与之鉴别。

十一、治疗计划

（一）应急处理

1.切开引流：在局部麻醉下，于左下6颊侧牙龈波动感最明显处切开，切口与牙龈缘平行，长约1cm，切开后可见