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中医医疗质量持续改进专项督查自查报告(范文)

为进一步加强中医医疗质量管理，保障医疗安全，提升中医医疗服务水平，我院依据相关文件要求和中医医疗质量标准，开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。现将自查情况报告如下：

自查情况

中医特色服务开展情况

1.门诊与住院中医治疗比例：通过对近三个月门诊和住院病历的统计分析，门诊中医治疗率达到[X]%，较去年同期增长了[X]个百分点。住院患者中医治疗参与率为[X]%，其中中药汤剂使用率为[X]%，中医非药物疗法使用率为[X]%。这表明我院在中医特色治疗的推广上取得了一定成效，越来越多的患者愿意接受中医治疗。

2.中医优势病种诊疗情况：选取了我院重点发展的[具体病种名称]等[X]个中医优势病种进行专项检查。在这些病种的诊疗过程中，中医诊疗方案的应用率达到了[X]%，辩证论治准确率为[X]%。例如，在[具体病种名称]的治疗中，采用中医综合治疗方案，患者的症状改善有效率达到了[X]%，平均住院日较西医治疗缩短了[X]天。

3.中医特色疗法应用情况：我院目前开展了针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等[X]项中医特色疗法。近三个月，这些疗法的总治疗人次达到了[X]人次，较去年同期增长了[X]%。其中，针灸治疗人次最多，达到了[X]人次，主要用于治疗各种疼痛性疾病和神经系统疾病；推拿治疗人次为[X]人次，在颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病的治疗中发挥了重要作用。

医疗质量管理情况

1.病历书写质量：随机抽取了[X]份住院病历和[X]份门诊病历进行检查。住院病历甲级率为[X]%，较上一次检查提高了[X]个百分点，但仍存在[X]份乙级病历，主要问题集中在病历书写不及时、中医辩证分析不规范、用药合理性欠缺等方面。门诊病历书写合格率为[X]%，部分门诊病历存在记录简单、诊断不明确等问题。

2.核心制度执行情况：对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度等核心制度的执行情况进行了检查。总体执行情况较好，但在个别环节仍存在一些问题。例如，在三级医师查房制度执行方面，有[X]%的查房记录存在上级医师签名不及时、查房内容不详细等问题；会诊制度执行中，有[X]%的会诊申请单填写不规范，会诊意见反馈不及时。

3.医疗安全管理情况：对手术室、药房、检验科、输血科等重点部门的医疗安全管理进行了检查。手术室的手术安全核查制度执行率为[X]%，但在手术器械的消毒灭菌方面存在一些细节问题，如部分器械的清洗不彻底、包装标识不清晰等。药房的药品管理基本符合要求，但在药品效期管理方面存在一定漏洞，有[X]种药品临近效期未及时处理。检验科的检验报告准确率为[X]%，但在标本采集和运输过程中存在一些不规范操作，可能影响检验结果的准确性。输血科的输血安全管理较为严格，输血前评估、血型鉴定、交叉配血等环节均能按照规范执行，但输血记录的完整性有待提高。

中医药人才队伍建设情况

1.人员结构与资质：我院现有中医药专业技术人员[X]人，占全院专业技术人员总数的[X]%。其中，高级职称[X]人，中级职称[X]人，初级职称[X]人。中医药人员的学历结构以本科为主，占[X]%，研究生学历占[X]%。所有中医药专业技术人员均具备相应的执业资格，但仍有[X]%的人员未取得中医类别执业医师资格。

2.继续教育与培训情况：近一年来，我院组织了各类中医药继续教育和培训活动[X]次，参与人数达到了[X]人次。选派了[X]名中医药人员到上级医院进修学习，邀请了[X]位知名中医药专家来院讲学。通过这些培训和学习活动，中医药人员的业务水平得到了一定提升，但仍有部分人员反映培训内容与实际工作结合不够紧密，培训效果有待进一步提高。

问题分析

中医特色服务方面

1.中医治疗比例提升受限：虽然门诊和住院中医治疗比例有所增长，但提升速度较慢，主要原因在于部分患者对中医治疗的认知度和信任度不足，认为中医治疗见效慢。此外，中医特色疗法的宣传推广力度不够，患者对中医特色疗法的了解和接受程度较低。

2.中医优势病种诊疗方案有待优化：部分中医优势病种的诊疗方案在临床应用中存在一些问题，如辩证分型不够细化、治疗方法缺乏个性化、疗效评价指标不够科学等。这些问题导致诊疗方案的临床实用性和有效性受到一定影响。

3.中医特色疗法应用不规范：在中医特色疗法的应用过程中，存在一些不规范操作的情况，如针灸穴位定位不准确、推拿手法不熟练、拔罐时间过长等。这些问题不仅影响了中医特色疗法的治疗效果，还可能增加患者的痛苦和安全风险。

医疗质量管理方面

1.病历书写质量不高：病历书写不规范的主要原因在于部分医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏严谨的工作态度和规范的书写习惯。此外，病历书写培训不够系统和深入，医务人员对病历书写的规范和要求掌握不够准确。

2.核心制度执行不到位：