右肩部疼痛肺部罕见肿瘤外科治疗病历书写电子病历范文模板.docxVIP

右肩部疼痛肺部罕见肿瘤外科治疗病历书写电子病历范文模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右肩部疼痛[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时长]个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，间断发作，未予重视及特殊处理。此后疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，有时可放射至右侧上肢，活动右肩时疼痛加剧，休息后稍缓解。期间患者自觉右肩部活动逐渐受限，穿衣、梳头、抬举等动作困难。无明显外伤史，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状。

在当地诊所就诊，给予止痛药物（具体药物及剂量不详）口服，症状无明显改善。为进一步明确诊断及治疗，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如。右肩部肌肉稍萎缩，肩部压痛明显，以肩峰下、肱二头肌长头腱处为著，肩关节外展、上举、后伸等活动受限，右上肢肌力、肌张力正常，感觉无异常，桡动脉搏动正常。左上肢及双下肢未见异常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血功能正常。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原15-3（CA15-3）等均在正常范围内。

2.影像学检查

-X线检查：右肩关节正位及侧位片显示右肩关节骨质未见明显异常，关节间隙正常。

-CT检查：胸部CT平扫及增强扫描发现右肺上叶尖段有一占位性病变，大小约3cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，呈分叶状，增强扫描后可见不均匀强化。纵隔内未见明显肿大淋巴结。

-MRI检查：右肩部MRI显示肩部软组织未见明显异常信号，排除肩部本身病变导致的疼痛。结合胸部CT结果，考虑右肩部疼痛可能与肺部占位性病变有关。

九、初步诊断

1.右肩部疼痛原因待查：肺部占位性病变待排除

2.右肺上叶占位性病变：肺部肿瘤可能

十、诊断依据

1.患者以右肩部疼痛为主要症状，疼痛逐渐加重且活动受限。

2.右肩部体格检查有压痛及活动受限，但肩部影像学检查未见明显异常。

3.胸部CT发现右肺上叶尖段占位性病变，具有肿瘤的影像学特征。

十一、鉴别诊断

1.肩周炎

肩周炎多发生于50岁左右人群，主要表现为肩部疼痛及活动受限，疼痛夜间加重，肩部影像学检查可发现软组织粘连等表现。该患者虽有右肩部疼痛及活动受限，但肩部MRI未见明显异常，且胸