医院感染控制风险管理办法.docxVIP

医院感染控制风险管理办法

一、指导思想与基本原则

医院感染控制风险管理应坚持以患者安全为中心，以循证医学为基础，贯彻“预防为主、常抓不懈”的方针。其核心原则包括：

1.预防为主原则：将感染预防置于首位，通过规范操作、优化流程、改善环境等多种手段，从源头上减少感染风险。

2.全员参与原则：感染控制非单一部门职责，需医院全体员工（包括医护、医技、行政、后勤及进修实习人员）共同参与，明确各自职责。

3.科学循证原则：依据国家法律法规、行业标准及最新的科研证据，制定和更新感染控制策略与措施。

4.风险分级原则：对不同科室、不同操作、不同患者群体的感染风险进行分级评估，实施差异化管理。

5.持续改进原则：通过监测、反馈、分析和干预，不断优化感染控制措施，提升风险管理的有效性。

二、风险管理组织架构与职责

有效的感染控制风险管理需要健全的组织架构作为支撑。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、各临床科室主任等。负责审定医院感染管理规章制度、规划、年度计划，协调解决重大感染问题，保障资源投入。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为日常管理与技术指导的核心部门，负责组织落实委员会决议，开展感染监测、风险评估、技术培训、监督检查、暴发事件调查与控制等具体工作。

3.科室感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，感控医生和感控护士为骨干，负责本科室感染控制措施的具体执行、日常监测、员工培训与教育、风险事件的初步处置与上报。

4.全体员工：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，主动参与感染控制培训，及时报告感染相关风险事件和暴发苗头。

三、风险识别与评估

风险识别与评估是感染控制风险管理的基础和前提。

1.风险识别：

*环节识别：系统梳理医疗活动全流程，包括手卫生、清洁消毒与灭菌、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物使用、侵入性操作（如手术、插管、穿刺）、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心）等关键环节。

*人群识别：关注高危人群，如免疫力低下患者、老年患者、婴幼儿、接受复杂手术或长期住院患者等。

*病原体识别：监测常见病原体及多重耐药菌的分布与变迁。

*方法：通过日常监测数据、不良事件上报、现场巡查、员工反馈、文献回顾、同行交流等多种途径进行。

2.风险评估：

*可能性评估：评估已识别风险发生的概率。

*影响程度评估：评估风险一旦发生，对患者健康、医院声誉、经济成本等方面可能造成的影响。

*风险等级划分：结合可能性和影响程度，对风险进行分级（如高、中、低），确定优先控制顺序。

*周期性评估：定期（如每季度、每半年或每年）进行全面风险评估，遇有重大政策调整、新业务开展或暴发事件后应及时追加评估。

四、风险控制与干预

针对评估出的感染风险，应采取有效的控制与干预措施。

1.标准预防措施：适用于所有患者的基础预防措施，是降低感染风险的基石。包括：

*严格执行手卫生规范。

*根据预期暴露风险正确选择和使用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服）。

*实施环境清洁与消毒，确保医疗环境安全。

*安全注射与医疗废物规范管理。

*对患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染物进行有效隔离和处理。

2.额外预防措施：在标准预防基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的病原体感染患者或疑似患者，采取的补充预防措施，如隔离技术、负压病房等。

3.重点部门与环节控制：

*手卫生：持续提升手卫生依从性，优化手卫生设施配置，加强宣传教育与监督。

*清洁消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果监测合格。规范环境表面清洁与消毒频次和方法。

*无菌技术操作：加强培训与考核，确保各项无菌操作符合规范。

*抗菌药物管理：严格落实抗菌药物分级管理、合理使用指导原则，减少耐药菌产生。

*重点部门管理：针对手术室、ICU等重点部门制定专项感染控制方案，强化环境监测与人员管理。

4.监测与反馈：

*感染监测：开展全院综合性监测和目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等），及时发现感染聚集性病例和暴发趋势。

*耐药菌监测：加强多重耐药菌的监测、报告与干预，防止交叉传播。

*监测数据应用：定期分析监测数据，识别感染率异常波动，追溯原因，为风险干预提供依据，并向科室和相关部门反馈。

五、风险沟通与文化建设

1.内部沟通：建立畅通的感染控制信息沟通渠道，确保风险信息、监测数据、干预措施能及时传递给各相关部门和人员。定期召开感染管理委员会会议、科室感控