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基本医疗保险相关的内部管理和工作制度

一、总则

（一）目的与依据

为规范我单位基本医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，确保医保基金安全、有效运行，保障参保人员合法权益，提高医保服务质量与效率，根据国家及地方有关医保法律法规、政策规定，结合本单位实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本单位内所有与医保管理相关的部门、岗位及其工作人员，涵盖医保基金筹集、管理、支付、监督等各个环节的工作。

（三）基本原则

1.依法依规原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保各项工作有法可依、有章可循。

2.基金安全原则：以保障医保基金安全为核心，健全内控机制，防范基金风险。

3.权责清晰原则：明确各部门、各岗位在医保管理工作中的职责、权限和工作标准，确保责任到人。

4.高效便民原则：优化工作流程，提升服务效能，为参保人员提供便捷、优质的医保服务。

5.公开透明原则：医保政策、办事流程、基金收支等重要信息在规定范围内公开，接受监督。

二、组织管理与职责分工

（一）组织领导

单位应成立医保管理工作领导小组，由主要领导担任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调医保管理重大事项，审定医保工作规划、年度计划及重要管理制度，研究解决医保工作中出现的重大问题。

（二）部门职责

1.医保管理部门（或指定牵头部门）：作为医保工作的日常管理和协调机构，负责组织实施医保政策，制定具体工作细则；负责医保基金的预算、核算、支付管理；负责参保人员信息管理、待遇审核与支付；负责与医保经办机构、定点医药机构的沟通协调；组织开展医保政策宣传和培训。

2.财务部门：负责医保基金的财务管理和会计核算，确保基金专户存储、专款专用；负责医保基金的收支预决算编制与执行；配合做好基金审计和监督工作。

3.人力资源部门（或相关负责参保登记部门）：负责参保人员的信息采集、登记、变更、注销等工作；负责缴费基数的核定与申报；协助做好参保人员的政策解释工作。

4.信息技术部门：负责医保信息系统的建设、维护和安全运行；保障医保数据的采集、传输、存储安全；配合开展医保数据分析和应用。

5.纪检监察部门：负责对医保管理工作中的违规违纪行为进行监督检查和责任追究。

（三）岗位职责

各相关部门应根据工作需要，设置相应的医保管理岗位，明确各岗位职责、工作标准和任职要求。岗位设置应遵循不相容岗位分离原则，如基金征收与支付、待遇审核与支付、信息系统管理与业务操作等岗位应相互分离、相互制约。

（四）议事与沟通机制

建立医保工作例会制度，定期分析医保运行情况，研究解决日常工作中遇到的问题。加强部门间的沟通协作，确保信息共享、工作联动。

三、基金财务管理

（一）基金预算管理

严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制医保基金收支预算。预算编制应科学合理，充分考虑影响基金收支的各种因素。预算一经批准，应严格执行，确需调整的，按规定程序报批。

（二）基金核算管理

1.医保基金应实行专款专用，单独建账，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用、贪污或截留。

2.严格执行国家统一的会计制度和医保基金财务管理制度，规范会计核算行为，确保会计信息真实、准确、完整。

3.建立健全基金对账制度，定期与财政部门、医保经办机构、开户银行进行账务核对，确保账证相符、账账相符、账实相符。

（三）基金支付管理

1.严格按照医保政策规定和待遇标准审核支付参保人员的医疗费用。支付流程应规范透明，并有完整的审核、审批手续。

2.建立健全医疗费用审核机制，对大额医疗费用、可疑医疗费用应进行重点审核和复核。

3.按照规定的时限和方式及时足额支付医保待遇，不得无故拖延或拒付。

（四）基金保值增值

在确保基金安全和正常支付的前提下，按照国家有关规定，审慎进行基金的保值增值运营。严禁将基金投入高风险领域。

（五）内部审计与监督

财务部门应定期对医保基金的收支、管理情况进行内部审计。审计结果应向医保管理工作领导小组报告。对审计发现的问题，应及时整改。

四、业务管理

（一）参保登记与缴费管理

1.严格按照规定的范围和程序办理参保登记手续，准确采集参保人员基础信息，并及时录入信息系统。

2.做好参保人员信息变更、注销的审核与处理工作，确保信息的准确性和时效性。

3.按照规定的缴费基数和费率，准确核定参保单位和个人应缴纳的医保费用，及时进行缴费提醒和催缴。

（二）待遇审核与支付管理

1.审核原则：严格依据医保政策、药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准进行待遇审核。坚持公开、公平、公正，保障参保人员合理医疗需求。

2.审核流程：建立“初审、复核”两级审核机制。对参保人员提交的医疗费用票据、处方、诊断证明等材料进行完整性、真实性和合规