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孤独症患儿病史调查问卷

尊敬的家长/监护人：

您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次病史信息的采集。这份问卷旨在系统地收集您孩子的相关信息，以便我们更全面、深入地了解情况，为后续的评估、诊断和干预方案制定提供重要依据。请您尽可能客观、详细地回忆并填写。您所提供的所有信息都将被严格保密，仅用于医疗和康复目的。

请在填写前仔细阅读每个问题，并根据您孩子的实际情况进行作答。如有不确定之处，可标记“不确定”或“记不清”，我们会在后续访谈中进一步了解。

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一、基本信息

*患儿姓名：（可填写常用名或化名）

*性别：□男□女

*出生日期：____年____月____日（实际年龄：____岁____个月）

*就诊日期：____年____月____日

*主要监护人：□父亲□母亲□其他（请注明：________）

*与患儿关系：________

*联系电话：（可选，便于必要时沟通）________

*家庭住址：（可选，便于了解社区环境支持情况）________

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二、发育史回顾

（一）早期发育里程碑

请您根据回忆，对比同龄儿童，评估您孩子以下各项技能出现的时间是否存在落后（□无明显落后□略晚□明显落后□不确定/记不清）。如存在落后，请简述具体表现或大致月龄/年龄。

1.大运动：

*抬头：________

*独坐：________

*爬行：________

*独走：________

*跑、跳：________

2.精细运动：

*抓握物体：________

*拇指与食指对捏（如捏起小物品）：________

*堆叠积木（如堆叠2-3块）：________

3.语言与沟通：

*咿呀学语（如无意识发“baba”“mama”音）：________

*理解简单指令（如“把杯子拿来”）：________

*说出有意义的单字（如“妈妈”“饭饭”）：________

*说出有意义的双词短语（如“我要”“不要”）：________

4.认知与游戏：

*对周围环境的兴趣：________

*模仿简单动作（如挥手“再见”）：________

*功能性玩玩具（如用勺子假装吃饭，用积木搭建）：________

5.社交与情感：

*眼神对视：________

*对熟悉人的微笑回应：________

*寻求安慰（如哭闹时被抱起是否平静）：________

*与人分享兴趣（如指向自己感兴趣的东西给别人看）：________

（二）首次发现异常的时间与主要表现

*首次注意到孩子可能存在异常的大致年龄：________

*当时最引起您关注的表现有哪些？（可多选或补充）

*□语言发育迟缓或倒退

*□不看人，眼神交流少

*□对呼唤名字反应差

*□不与其他孩子玩

*□兴趣狭窄，只玩特定玩具或物品

*□重复刻板动作（如拍手、转圈）

*□对环境变化极度敏感或不敏感

*□其他（请详细描述）：_________________________________________

（三）语言与沟通能力现状

1.目前语言表达能力：

*□无语言（完全不会说有意义的词语）

*□有少量单字或叠词（如“饭”“车车”，但主动表达少）

*□有短语（2-3个词组合，如“我要糖”）

*□有简单句子（如“妈妈带我出去玩”）

*□语言流利但内容空洞或重复

*□其他：________________

2.语言理解能力：

*□无法理解任何指令

*□能理解简单指令（如“坐下”“把XX给我”）

*□能理解复杂指令或短句

*□能理解大部分日常对话

*□其他：________________

3.有无以下沟通行为？（有则描述具体表现）

*无意义的发声/尖叫：□有□无表现：________________

*刻板重复语言/鹦鹉学舌（回声语言）：□有□无表现：________________

*代词使用混乱（如用“你”代替“我”）：□有□无

*主动发起沟通的意愿：□强□一般□弱□无

*能否通过非语言方式沟通（如手势、眼神、图片）：□能□不能方式：________________

*对他人语言的回应：□及时□迟缓□极少回应

（四）社交互动能力

1.眼神交流：

*□几乎无眼神接触

*□偶尔有短暂眼神接触

*□能进行中等时长眼神接触

*□能进行自然、适当的眼神交流

2.与人互动的兴趣：

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