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个人司法鉴定委托书

个人司法鉴定委托书

一、委托人信息

姓名：____________________

性别：____

出生日期：____年____月____日

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

住址：________________________

邮政编码：____________________

二、被委托鉴定机构信息

机构名称：________________________

地址：________________________

联系电话：____________________

联系人：____________________

鉴定机构资质编号：____________________

三、委托事项

本人因____________________（说明委托鉴定的原因和背景），特委托贵机构对以下事项进行司法鉴定：

1.鉴定事项一：____________________

（详细描述需要鉴定的具体内容）

2.鉴定事项二：____________________

（详细描述需要鉴定的具体内容）

3.鉴定事项三：____________________

（详细描述需要鉴定的具体内容）

四、鉴定要求

1.请贵机构按照国家相关法律法规和技术规范进行鉴定；

2.鉴定结论应当客观、公正、科学、准确；

3.请在收到委托材料后____个工作日内完成鉴定工作；

4.鉴定报告应当包含鉴定方法、鉴定过程、鉴定依据、鉴定结论等内容；

5.如有需要，请提供鉴定人的资质证明和签名。

五、提交材料

1.委托人身份证复印件；

2.与鉴定事项相关的证据材料原件及复印件；

3.其他需要提交的材料：

-材料一：____________________

-材料二：____________________

-材料三：____________________

六、鉴定费用

1.鉴定费用总计：人民币____________元；

2.支付方式：□现金□银行转账□其他：____________

3.支付时间：□委托时支付?鉴定完成后支付?其他：____________

4.账户信息：

开户名：____________________

开户行：____________________

账号：____________________

七、鉴定时限

1.贵机构应当在收到委托材料和费用后____个工作日内完成鉴定工作；

2.如遇特殊情况需要延长鉴定时限，请提前告知委托人。

八、保密条款

1.贵机构应当对委托人的个人信息和鉴定事项严格保密；

2.未经委托人书面同意，不得向任何第三方披露委托人的个人信息和鉴定事项；

3.鉴定报告仅限委托人本人使用，不得用于其他目的。

九、其他约定

1.如对鉴定结论有异议，可以在收到鉴定报告后15日内提出补充鉴定或者重新鉴定的申请；

2.补充鉴定或者重新鉴定的费用由提出方承担；

3.本委托书一式两份，委托人和鉴定机构各执一份，具有同等法律效力。

十、声明与确认

本人确认已阅读并理解本委托书的全部内容，所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担由此产生的一切法律责任。

委托人（签名）：____________________

日期：____年____月____日

十一、鉴定机构确认

鉴定机构（盖章）：____________________

经办人（签名）：____________________

日期：____年____月____日