安宁疗护中生命末期疼痛药物管理.docxVIP

在安宁疗护的实践中，生命末期患者的疼痛管理始终是核心议题之一。疼痛不仅是生理上的折磨，更会严重影响患者的心理状态、社交功能乃至生命质量，进而干扰其对生命意义的最终追寻。有效的药物管理，作为疼痛控制的基石，需要我们以专业的审慎、人文的关怀，结合患者个体情况，制定并动态调整方案。这不仅仅是药物的选择与剂量的调整，更是一个涉及评估、沟通、协作与持续优化的复杂过程。

一、疼痛评估：精准管理的前提与核心

生命末期患者的疼痛往往具有复杂性和多变性，可能源于疾病本身、治疗相关或合并症。因此，全面、动态、个体化的疼痛评估是药物管理的首要环节，也是确保治疗有效性和安全性的前提。

我们所追求的评估，并非简单地询问“疼不疼”，而是要深入了解疼痛的全貌。这包括疼痛的部位、性质——是钝痛、刺痛、胀痛还是烧灼痛？疼痛的强度如何？这里，视觉模拟评分法（VAS）、数字评价量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R）等工具可以提供相对客观的参考，但更重要的是倾听患者的主观感受，“患者说疼就是疼，患者说有多疼就有多疼”这一原则在此阶段尤为重要。此外，疼痛发作的时间模式、诱发及缓解因素、对患者睡眠、情绪、食欲及日常活动的影响，以及患者对疼痛的认知和期望，都应纳入评估范畴。对于无法有效沟通的患者，我们需要依靠家属的观察和护理人员的专业判断，结合生理指标（如心率、血压变化、面部表情、肢体活动等）进行综合评估。评估应贯穿于整个治疗过程，定期进行，及时发现疼痛的变化，为药物调整提供依据。

二、药物选择与应用原则：安全与有效并重

在疼痛评估的基础上，我们应遵循世界卫生组织（WHO）癌症疼痛三阶梯治疗原则的核心思想，并结合安宁疗护的特点进行灵活应用。其核心在于根据疼痛程度选择相应强度的镇痛药物，并采取口服给药为首选、按时给药、个体化给药的策略。

1.按阶梯给药与药物选择：对于轻度疼痛，可考虑使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚。但需警惕NSAIDs在老年患者及有胃肠道、肾脏基础疾病患者中的副作用，如胃肠道溃疡、肾功能损害等，应严格掌握适应症和剂量，避免长期大剂量使用。当疼痛升级或NSAIDs效果不佳时，则需考虑使用弱阿片类药物，如可待因、曲马多。而对于中重度疼痛，尤其是癌性疼痛，强阿片类药物是基石，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。值得强调的是，阿片类药物的剂量个体差异极大，并无“天花板效应”，其目标是在有效镇痛的同时将副作用控制在可接受范围内。

2.给药途径的优化：口服给药因其方便、经济、患者依从性高，应作为首选。但对于吞咽困难、严重恶心呕吐或胃肠道功能障碍的患者，则需考虑其他途径，如透皮贴剂（如芬太尼贴剂）、直肠栓剂、经黏膜吸收制剂（如口腔速溶膜剂）。在患者无法口服且其他无创途径效果不佳时，肠外给药（如皮下注射、静脉持续输注）可作为有效补充，尤其在控制难治性疼痛或临终阶段。

3.个体化治疗方案的制定：每个患者都是独特的，对药物的反应和耐受性差异显著。因此，不存在适用于所有患者的“标准剂量”。初始剂量应从小剂量开始，根据疼痛缓解程度和副作用情况逐步调整，直至达到最佳的镇痛效果，即所谓的“滴定”过程。这一过程需要密切观察患者反应，及时调整，以实现“个体化”的最佳平衡。

三、常见问题与对策：关注细节，提升质量

即使遵循了上述原则，在药物管理过程中仍可能遇到各种挑战，需要我们细致观察，及时处理。

1.药物副作用的预防与处理：阿片类药物常见的副作用如便秘、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒等，往往影响患者的依从性和生活质量。其中，便秘几乎是必然发生的，应提前预防性使用缓泻剂，而非等到出现症状后再处理。恶心呕吐多在用药初期出现，通常数日后可耐受，必要时可给予止吐药。对于嗜睡，需区分是药物过量还是疾病本身或其他因素所致，轻度嗜睡可观察，严重时需调整药物剂量。

2.爆发痛的管理：在背景疼痛控制相对稳定的基础上，患者可能会出现突发性、短暂性的剧烈疼痛加剧，即爆发痛。这需要我们预先评估其发生风险，并备有快速起效的镇痛药物，如即释型阿片类药物。其剂量通常为日用缓释阿片剂量的1/6至1/10，给药途径应能快速吸收，如口服、舌下含服或经黏膜吸收。同时，需分析爆发痛的原因，是肿瘤进展、活动、体位变化还是其他因素，以便从根本上进行预防和调整。

3.药物滥用与依赖的顾虑：在安宁疗护的特定背景下，对于生命末期患者，镇痛的获益远大于药物依赖的风险。我们应将关注点放在如何有效缓解患者的痛苦上，而非过度担忧成瘾问题。向患者及家属做好解释沟通，消除其不必要的恐惧，是提升治疗依从性的关键。

四、多学科协作与人文关怀：超越药物的整体照护

生命末期疼痛的管理绝非单一学科或单一药物所能独立完成，它需要一个多学科团队的紧密协作，包括医生、护士、药师、社工、心理咨询师等，共同为患者提供生理、心理、社会及灵性层面的整体照