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第34卷第11期

·1585·吴德凯，等.DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析2023年11月

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

吴德凯，崔玉洁，潘钰，尹露露，张洪成*

（徐州医科大学附属医院医疗保险管理办公室，江苏徐州221002）

［摘要］目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：

对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结

果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案

首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。

［关键词］医保基金；疾病诊断相关分组；医保监管；智能监管

［中图分类号］R197.1［文献标志码］A［文章编号］1005-7803（2023）11-1585-05

AnalysisontheEffectivenessofIntelligentSupervisionofMedicalInsuranceFundsunder

DRGPaymentMethod△

WUDekai，CUIYujie，PANYu，YINLulu，ZHANGHongchen*

（MedicalInsuranceManagementOffice，TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity，Xuzhou，Jiangsu，

221002）

［Abstract］Objective：ToprovidetheoreticalbasisandpracticalreferenceforintelligentsupervisionofDRGpaymentbasedonbig

datathroughtheintroductionofXuzhouDRG-PPSsupervisionmodeanddataanalysisofintelligentsupervisionplatform.Methods：

TheDRGregulatoryrulestriggeredbysixtertiaryhospitalsinXuzhouCityfromApriltoDecember2022weresortedout，andthetrig⁃

gerpointsandconnotationoftheDRGregulatoryrulesinXuzhoucitywereanalyzed.Results：Throughtheresearch，itwasfoundthat

thechargeissuewasstillthefocusoffundsupervision，thefirstbatchofonlineregulatoryrulescoveredfewerdiseases，andthecases

relatedtomalignanttumordiagnosiswerethediseasestriggeringthemostrules，andthequalityofthefirstpageofmedicalrecords

neededtobefurtherimproved.Conclusion：Throughthesupervisionofmedicalbehaviormorestandardized，hospitalandmedicalin⁃

surancecoordinatedmanagement，jointlysafeguardthesecurityofmedicalinsurancefund.

［Keywords］MedicalInsuranceFund，DRG，MedicalInsuranceSupervision，IntelligentSupervision

2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP费的全方位、全流程监管，以充分发挥医保资金的

［1］

支付方式改革三年行动计划》，随着DRG/D