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继发性全身性淀粉样变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，因“反复多关节肿痛12年，皮肤瘀斑、双下肢水肿3个月，加重伴乏力、纳差1周”于2025年7月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自述近1周体重下降约3kg。入院时T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者12年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵约1小时，当地医院诊断为“类风湿关节炎”，长期不规则服用“甲氨蝶呤（具体剂量不详）、布洛芬”等药物，症状时轻时重。3个月前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，呈针尖至钱币大小，压之不褪色，伴双踝部凹陷性水肿，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，出现全身乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/2，伴恶心、无呕吐，偶有腹胀，尿量较前减少（约800ml/24h），为求进一步诊治收入我院。

（三）既往史

既往“类风湿关节炎”病史12年，未规律复诊及调整治疗方案；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

（四）体格检查

1.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜略苍白，双下肢可见散在瘀斑，直径0.2-2-，压之不褪色，无破溃；双踝部及足背可见凹陷性水肿，程度++。

2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢：双手掌指关节、近端指间关节呈梭形肿胀，压痛（+），活动受限；双膝关节轻度肿胀，压痛（±），活动尚可；其余关节未见异常。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：WBC6.2×10?/L，N65%，L28%，Hb85g/L，PLT120×10?/L。

（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿沉渣镜检：红细胞3-5/HP，白细胞0-2/HP。

（3）生化检查：白蛋白22g/L，球蛋白38g/L，总蛋白60g/L；尿素氮10.5mmol/L，肌酐180μmol/L；尿酸450μmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L；总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；空腹血糖5.2mmol/L。

（4）凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

（5）炎症指标：血沉（ESR）85mm/h，C反应蛋白（CRP）60mg/L。

（6）类风湿因子（RF）120IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（1：1000）。

（7）血清蛋白电泳：可见M蛋白带（占15%）。

（8）24小时尿蛋白定量：3.5g/24h。

2.影像学检查：

（1）双手X线片：双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面骨质破坏，周围软组织肿胀。

（2）腹部B超：肝脾轻度肿大，双肾体积略缩小，实质回声增强，皮髓质分界欠清。

（3）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，肋膈角锐利。

3.病理检查：右下肢皮肤瘀斑处活检示：真皮层可见淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光。

（六）病情评估

患者目前诊断为：1.继发性全身性淀粉样变（类风湿关节炎相关）；2.类风湿关节炎活动期；3.慢性肾功能不全（CKD3期）；4.低蛋白血症；5.轻度贫血。患者存在的主要问题包括：关节疼痛与活动受限、体液过多（双下肢水肿）、营养失调（低于机体需要量）、乏力、皮肤完整性受损风险、潜在感染风险、焦虑等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与类风湿关节炎活动期关节炎症及淀粉样物质沉积有关。

2.体液过多：与肾功能不全导致水钠潴留及低蛋白血症有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质丢失过多有关。

4.活动无耐力：与贫血、低蛋白血症、关节疼痛有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘀斑、水肿、营养不良有关。

6.有感染的风险：与机体抵抗力下降、长期服用免疫抑制剂（待后