继发性糖尿病性视网膜病变的护理个案.docxVIP

继发性糖尿病性视网膜病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，62岁，因“双眼视力进行性下降3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者20年前确诊2型糖尿病，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳；10年前发现糖尿病肾病，目前肾功能分级为CKD2期；5年前诊断为高血压病2级（很高危组），血压最高达165/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼红、畏光流泪，未予重视。1周前上述症状加重，右眼视力下降明显，仅能看清眼前手指晃动，遂来我院眼科就诊。门诊查视力：右眼0.02，左眼0.1；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底镜检查示：双眼后极部视网膜散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，右眼黄斑区水肿；光学相干断层扫描（OCT）示：右眼黄斑中心凹厚度452μm（正常参考值≤260μm），左眼黄斑中心凹厚度328μm；眼底荧光血管造影（FFA）示：双眼视网膜毛细血管无灌注区，右眼可见黄斑区荧光渗漏。门诊以“继发性糖尿病性视网膜病变（双眼，增殖前期）、糖尿病肾病（CKD2期）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：20年前确诊2型糖尿病，10年前确诊糖尿病肾病，5年前确诊高血压病2级。否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，规律作息，饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，平素运动量少，每日步行约200米。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压病，否认其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/88mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，双侧肢体感觉、运动正常。

2.专科检查：视力：右眼0.02（不能矫正），左眼0.1（矫正无助）。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计）。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，后极部视网膜可见大量微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区水肿明显，中心凹反光消失；左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，后极部视网膜散在微血管瘤及点片状出血，黄斑区轻度水肿，中心凹反光减弱。

（五）辅助检查

1.实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.2mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（正常参考值4.0-6.5%）；尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-）；血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min·1.73m2；总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L）；肝酶、电解质、血常规均正常。

2.影像学检查：光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑中心凹厚度452μm，左眼328μm；眼底荧光血管造影（FFA）：双眼视网膜毛细血管床可见散在微血管瘤，早期呈高荧光，晚期部分渗漏；右眼黄斑区见弥漫性荧光渗漏，周边视网膜可见多处毛细血管无灌注区；左眼黄斑区轻度荧光渗漏，周边视网膜可见少量毛细血管无灌注区。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双眼视力严重下降，右眼仅存光感，左眼视力0.1，日常生活能力受限，如进食、穿衣、如厕等需他人协助；存在黄斑水肿，视物变形、模糊；血糖、血压控制不佳，增加视网膜病变x风险；肾功能轻度受损，需关注药