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医院记录员考试题及答案

单项选择题（每题2分，共10题）

1.医院病历的核心部分是？

A.医嘱单

B.病程记录

C.住院志

D.检查报告

2.记录患者过敏史应在？

A.首页

B.病程记录

C.护理记录

D.医嘱单

3.以下哪种字体不适合病历书写？

A.宋体

B.楷书

C.草书

D.仿宋

4.手术记录应在术后多久完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

5.患者基本信息不包括？

A.职业

B.爱好

C.民族

D.婚姻状况

6.病程记录中主治医师首次查房记录应在患者入院后？

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

7.护理记录单一般采用？

A.三测单

B.体温单

C.医嘱单

D.病程记录单

8.病历书写错误应如何修改？

A.刮擦

B.涂改液

C.双线划在错字上

D.撕掉重写

9.患者出院小结应包含？

A.住院费用

B.家属联系方式

C.诊断及治疗经过

D.医院环境评价

10.会诊记录应包括？

A.会诊医生个人情况B.会诊意见

C.患者家庭住址

D.医院设备情况

答案：1.C2.A3.C4.C5.B6.C7.B8.C9.C10.B

多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写要求包括？

A.客观真实

B.准确完整

C.及时规范

D.字迹清晰

2.属于病程记录的有？

A.上级医师查房记录

B.疑难病例讨论记录

C.会诊记录

D.阶段小结

3.病历中需患者签字确认的有？

A.手术知情同意书

B.输血治疗知情同意书

C.特殊检查知情同意书

D.护理记录单

4.医院记录员职责有？

A.准确记录信息

B.及时整理归档

C.参与病例讨论

D.协助医生书写病历

5.病历资料包括？

A.门诊病历

B.住院病历

C.检查检验报告

D.护理记录

6.记录患者病情变化应注意？

A.时间准确

B.症状描述详细

C.处理措施完整

D.医护人员签名

7.病历书写可使用的工具是？

A.蓝黑墨水

B.碳素墨水

C.中性笔

D.铅笔

8.患者身份识别的信息有？

A.姓名

B.性别

C.年龄

D.住院号

9.病历保存期限一般为？

A.15年

B.30年

C.长期

D.短期

10.病历书写错误可能导致的后果有？

A.医疗纠纷

B.影响治疗效果

C.医保报销问题

D.医院声誉受损

答案：1.ABCD2.ABCD3.ABC4.AB5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.BC10.ABCD

判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以用圆珠笔。（）

2.病程记录可由实习医生代写。（）

3.患者有权复印自己的病历。（）

4.病历首页信息必须准确无误。（）

5.会诊记录可以后补。（）

6.护理记录应与医嘱一致。（）

7.病历书写只能用中文。（）

8.手术记录可由护士代签。（）

9.患者出院后病历无需再整理。（）

10.病历中的诊断可以随意更改。（）

答案：1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.×

简答题（总4题，每题5分）

1.简述病历书写的重要性。

病历是医疗过程的全面记录，为诊断治疗提供依据，是医疗纠纷处理的重要证据，也是医学研究的宝贵资料。

2.记录患者过敏史有哪些要点？

要准确记录过敏药物名称、过敏反应症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，记录时间及是否有相关治疗措施。

3.如何保证病历书写的及时性？

医护人员合理安排工作时间，及时书写，遇到紧急情况先记录关键信息，事后尽快补充完善，建立高效的工作流程。

4.病历保存期限有何规定？

住院病历保存期限为30年，涉及患者个人隐私的门诊病历等保存期限为长期。

讨论题（总4题，每题5分）

1.怎样提高病历书写的准确性？

医护人员加强专业知识学习，认真观察记录病情，严格按照规范书写，写完后仔细核对，互相监督检查。

2.对于患者拒绝签字同意治疗的情况如何处理？

耐心向患者解释治疗必要性及风险，记录拒绝原因，告知后果，向上级汇报，必要时请第三方协调沟通。

3.如何做好病历资料的保密工作？

设置专门存储区域，限制访问权限，加密电子病历，工作人员严格遵守保密制度，防止信息泄露。

4.谈谈病历书写对医院管理的作用。

为医疗质量评估提供依据，便于医疗资源合理调配，利于医院内部沟通协作，辅助医院制定发展规划等。