医保基金的管理制度(范文).docxVIP

医保基金的管理制度(范文)

总则

医保基金作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众的基本医疗需求、促进社会公平正义、维护社会稳定具有至关重要的作用。为加强医保基金的管理，确保基金的安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和政策规定，结合实际情况，制定本管理制度。

本制度适用于医保基金的筹集、使用、监督等各个环节，涵盖了各类医保基金，包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金等。医保基金管理应遵循以下原则：

1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和政策规定，确保基金管理的各项活动合法合规。

2.安全性原则：建立健全风险防控机制，保障基金的安全，防止基金被挪用、侵占等。

3.公平性原则：确保医保待遇的公平享受，使全体参保人员能够公平地获得基本医疗保障。

4.效率性原则：合理配置基金资源，提高基金使用效率，实现基金的可持续发展。

医保基金筹集管理

参保登记

1.参保单位和个人应按照规定及时办理参保登记手续。参保单位需提供营业执照、组织机构代码证等相关证件，如实填报参保人员信息。

2.医保经办机构应认真审核参保登记资料，对符合条件的予以登记，并为参保人员建立个人医保账户。

3.对于新成立的用人单位，应在成立之日起规定时间内办理参保登记手续；新参保的个人应在符合参保条件后的规定时间内办理参保登记。

缴费基数确定

1.参保单位的缴费基数以本单位上年度职工工资总额为依据。职工工资总额按照国家统计局规定的统计口径计算。

2.参保个人的缴费基数根据本人上年度工资收入确定。本人工资收入低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资一定比例的，按照该比例确定缴费基数；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资一定比例的，按照该比例确定缴费基数。

3.医保经办机构应定期对参保单位和个人的缴费基数进行审核和调整，确保缴费基数的准确性。

缴费方式与时间

1.参保单位可以通过银行代扣、网上缴费等方式缴纳医保费用。参保单位应在每月规定的时间内足额缴纳医保费用。

2.参保个人可以通过银行代扣、社区代收、网上缴费等方式缴纳医保费用。城乡居民基本医疗保险一般实行按年度缴费，参保个人应在规定的缴费期限内完成缴费。

3.对于逾期未缴费的参保单位和个人，医保经办机构应及时进行催缴，并按照规定加收滞纳金。

基金收入管理

1.医保经办机构应设立专门的基金收入账户，用于接收参保单位和个人缴纳的医保费用以及财政补助资金等。

2.基金收入应及时足额存入财政专户，实行收支两条线管理。医保经办机构应定期与财政部门、开户银行进行对账，确保基金收入的准确性和安全性。

3.对于财政补助资金，医保经办机构应按照规定的程序和要求申请，确保资金及时足额到位。

医保基金使用管理

医保待遇支付范围

1.医保基金主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、门诊慢性病医疗费用等。

2.医保待遇支付范围应严格按照国家和地方有关规定执行，明确规定了可报销的药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录。对于目录外的医疗费用，原则上不予支付。

3.对于紧急抢救、异地就医等特殊情况，应按照相关规定进行处理，确保参保人员能够及时获得必要的医疗救治。

就医管理

1.参保人员就医时应持本人医保凭证到定点医疗机构就诊。定点医疗机构应认真核实参保人员身份信息，确保就医人员与参保信息一致。

2.定点医疗机构应严格执行医保政策和规定，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用的不合理增长。不得为参保人员提供虚假医疗服务、分解收费、重复收费等违规行为。

3.参保人员因病情需要转诊转院的，应按照规定办理转诊转院手续。未经批准自行转诊转院的，医保基金将按照规定降低支付比例或不予支付。

费用结算

1.定点医疗机构应定期与医保经办机构进行费用结算。结算时应提供真实、准确的医疗费用清单和相关资料。

2.医保经办机构应按照规定的结算方式和标准对定点医疗机构的医疗费用进行审核和结算。对于符合规定的费用，应及时足额支付；对于不符合规定的费用，应予以拒付。

3.参保人员在就医时，应按照规定支付个人负担的医疗费用。对于医保基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构进行结算。

个人账户管理

1.城镇职工基本医疗保险设立个人账户，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费用、购药费用等。

2.个人账户资金归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员可以通过医保经办机构提供的查询渠道，查询个人账户的收支情况。

3.医保经办机构应加强对个人账户资金的管理，严禁任何单位和个人挪用、侵占个人账户资金。

医保基金监督管理

内部监督

1.医保经办机构应建立健全内部监督制度，加强对基金管理各个环节的监督检查。设立专门的内部审计部