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子宫肌瘤保守治疗评估协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

本合同由甲方（即接受子宫肌瘤保守治疗评估的患者）与乙方（即提供评估服务的医疗机构）共同签订。甲方代表患者本人或法定代理人，基本信息包括姓名、性别、年龄等，但为保护个人隐私，此处使用化名或替代信息如“张某”表示患者身份，乙方代表依法设立的医疗实体，名称和资质信息如下所述。甲方个人信息：张某、年龄区间____岁、联系方式为预留的保密途径如电话；乙方机构信息：某医院或诊所、注册地址为行业内地址、执业许可证号。双方确认自愿签订本协议，确保所有信息真实有效。

（二）合同基础

本合同基于专业医疗伦理和相关法律法规设立，包括但不限于医疗法、隐私保护条例及行业规范，旨在保障甲方健康权益及乙方服务质量。双方理解并认可子宫肌瘤保守治疗评估的具体目的为评估非手术治疗方案的可行性，涉及诊断性步骤如病史回顾、体格检查及影像学分析等，所有服务均在安全合规的环境下执行。甲方同意签署本协议，表示已充分了解评估性质，且乙方承诺提供知情同意书以详细解释评估流程。

二、合同内容

（一）评估服务详述

乙方将根据甲方医疗需求，提供子宫肌瘤保守治疗的全面评估服务，主要内容包括初始病史采集、风险因素分析、影像学检查（如超声波扫描）、实验室测试等非侵入性步骤，以判断保守治疗（如药物治疗或定期监测）的适应性与安全性。所有服务由乙方的专业医疗团队执行，涉及多项标准操作规范，例如在评估中优先考虑患者舒适度及风险最小化原则。乙方负责在评估前向甲方提供书面知情告知，解释潜在风险包括但不限于评估误差或反应不确定性，甲方有义务在服务全程中配合医疗指示。

（二）评估结果处理

评估结果由乙方在完成服务后出具书面报告，详细阐述子宫肌瘤状态、保守治疗方案建议及后续跟进计划。报告内容仅为医疗目的使用，乙方承诺严格保密处理所有数据，不得泄露给任何非授权第三方。甲方在接收报告后有权咨询疑问，乙方需在合理时间内提供解释服务，确保结果清晰传达。合同还涵盖相关费用说明，评估费用按行业标准一次性支付，具体金额由双方在服务开始时商定。

三、责任和义务

（一）甲方义务

甲方须在评估全程提供真实准确的医疗史和健康状况信息，包括既往病史、药物使用情况及家族遗传背景，使用替代描述如化名张某而非真实数据以避免隐私泄露。甲方应遵守乙方制定的评估时间表和医嘱要求，如按时就诊、配合检查并签署相关同意文件。在服务期间，甲方需保持行为文明礼貌，不得干扰医疗秩序。如评估涉及费用支付，甲方应按约及时履行义务。

（二）乙方义务

乙方承诺以专业水准执行评估服务，确保符合医疗规范和质量控制标准，所有操作人员均具备相应资质并接受定期培训。乙方负责提供清晰的风险告知说明，书面告知潜在健康影响，并在服务全程维护患者隐私，使用加密存储处理所有敏感信息如诊断报告。乙方应公平合理地收取费用，不得额外收费或以不当方式推广服务。此外，乙方需保留评估记录十年以上，以应对法律需求。

四、违约责任

（一）违约情形处理

如甲方未履行义务包括提供虚假信息、不配合评估流程或拖延支付费用，乙方有权暂停或终止服务并要求甲方纠正；违约严重时，乙方可追索合理赔偿包括服务成本及额外损失，但赔偿上限不超过评估费用两倍。如乙方未履行义务包括服务瑕疵、隐私泄露或延迟提供报告，甲方有权要求乙方无条件纠正，包括重新执行评估或退还部分费用；若乙方行为导致甲方身心损害，乙方需承担全责赔偿涉及医疗费用补偿及精神抚慰金。所有违约处理均基于友好协商原则。

（二）不可抗力条款

合同双方因外部不可抗力事件如自然灾害或公共卫生事件导致评估中断或无法履行时，不构成违约责任。受影响方应尽快通知对方，并提供书面证明。双方同意重新安排服务时间或中止协议，不追究对方责任以确保公平性。不可抗力范围限于超出合理控制的事件，非日常运营问题。由此产生的额外费用由双方平等分摊。

五、争议解决方法

如合同执行中出现争议包括服务质量纠纷、隐私侵权或违约索赔，双方首选通过友好协商解决。若协商失败，争议应提交至乙方所在地专业医疗调解委员会调解，调解程序在二十个工作日内完成。调解不成时，任何一方可依法向具有管辖权的法院提起诉讼，适用合同签订地法律。整个过程强调高效保密，优先使用非诉讼机制以降低成本和避免公开敏感信息。

六、合同生效与终止

（一）生效条款

本合同自双方签字之日起生效，表示协议正式具有法律约束力。生效条件包括双方真实签署、必要知情同意书确认及基本服务准备完成。生效后所有条款立即执行，乙方开始评估服务时间基于甲方身体状况确定。合同期限为评估服务完整周期，从签署起至报告出具后终止。

（二）终止情形

合同正常终止于评估报告正式交付甲方之日，或乙方完成服务并甲方确认无争议时。提前终止可由双方书面协议一致同意或基于违约条款中止。终止后所有义务即止，但保密、争议解决及数据存