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医疗质量自查报告

一、自查背景

为规范医疗服务行为，持续改进医疗质量，保障患者安全，我院根据国家卫生健康委相关法律法规及行业标准，于开展了本次医疗质量自查工作。本次自查聚焦于诊疗规范落实、医疗安全管理、服务流程优化、患者满意度等方面，旨在全面评估我院医疗质量现状，发现问题，提出改进措施，确保持续提升医疗服务水平。

二、自查范围与方法

自查范围

本次自查涵盖全院所有临床科室、医技科室及相关职能部门，重点包括但不限于以下方面：

医疗核心制度执行情况：如病历书写规范、值班和交接班制度、危急值报告制度、手术分级管理制度等。

诊疗规范与指南执行：评估常见病、多发病及危重症的诊疗方案与临床路径执行情况，是否遵循最新指南。

临床路径管理：评价临床路径入径率、依从率及变异管理情况。

药品管理：药品采购、存储、使用、处方点评等环节的合规性与安全性。

输血管理：输血申请、配型、输注及血液制品管理的规范性与安全性。

医疗设备管理：设备的日常维护、检测、使用的安全性。

院感控制：环境消毒、手卫生依从性、感染监测与管理等。

患者安全管理：防跌倒、防压疮、用药错误、标本管理等方面的制度建设与执行。

医疗服务质量：包括医患沟通、服务态度、就诊流程、知情同意等。

患者满意度：通过调查问卷等方式收集患者对医疗服务的反馈。

自查方法

查阅资料：选取的病历、处方、检查报告、护理记录、设备维护记录、院感数据、患者满意度调查表等相关文件进行随机抽样检查。

现场核查：对重点部门、重点环节进行现场查看，如药房药品管理、病房消毒隔离措施、急诊绿色通道运行等。

人员访谈：与部分医生、护士、药师、质控科人员及患者进行随机访谈，了解实际工作情况及存在的问题。

数据统计与分析：对抽取的资料和满意度数据进行统计分析。

三、自查结果

（一）医疗核心制度执行情况

优点：

大部分核心制度得到基本落实，各级医师职责明确。

病历书写整体质量有所提升，病历完整性较好。

危急值报告制度执行及时，流程顺畅。

问题：

少数科室交接班记录不够详细，重点不突出。

手术分级管理执行存在漏报、分类不准现象。

个别环节存在制度执行“打折扣”现象。

（二）诊疗规范与指南执行

优点：

对部分常见病诊疗规范掌握较好，部分科室能按照临床路径进行管理。

问题：

临床路径入径率有待提高，变异原因分析不够深入。

部分诊疗行为与最新指南存在差距，更新学习不够及时。

基层医师对复杂疾病的规范化诊疗能力有待加强。

（三）临床路径管理

入径率：平均为，低于目标值。

依从率：平均为，部分科室依从率偏低（低于的科室：如XX科）。

变异管理：对变异原因记录不全面，改进措施针对性不强。

（四）药品管理

优点：

药品采购、存储符合规范。

处方点评工作定期开展。

问题：

个别药品存在近效期使用问题。

“三基三严”考核中药品相关知识点掌握不够牢固。

抗菌药物合理使用仍有待加强。

（五）输血管理

整体规范，流程清晰。

存在问题：少量书写病历中的输血指征。

（六）医疗设备管理

设备维护记录较完整。

存在问题：个别老旧设备存在预警提示，但未及时处理。

（七）院感控制

优点：

手卫生依从性达标。

环境消毒工作基本落实。

问题：

院感培训覆盖率有待提高。

部分科室锐器回收处理需规范。

空气净化设备定期检测记录不完整。

（八）患者安全管理

防跌倒、防压疮宣教到位。

存在问题：

用药核对环节偶有疏漏。

标本管理流程有待优化，特定标本交接存在风险。

（九）医疗服务质量

优点：

医患沟通总体良好，服务态度端正。

问题：

部分患者反映就诊流程复杂，等候时间较长。

知情同意书签字说明不够充分。

（十）患者满意度

总体满意度为。

主要不满意方面集中在：

四、问题原因分析

通过本次自查，发现医疗质量提升与患者安全方面仍存在一些不足，主要原因分析如下：

制度落实不够彻底：部分制度在实际工作中“最后一公里”执行不到位，存在形式主义。

人员能力有待提高：部分医务人员对最新规范、指南学习不够深入，专业技能和风险意识需加强。

管理监督存在死角：质量管理覆盖面不够广，部分环节监管不到位。

流程优化不足：现有诊疗、服务流程存在瓶颈，影响效率和患者体验。

信息化支撑不足：部分环节依赖人工操作，效率和准确性受限。

五、整改措施

针对以上问题，提出以下整改措施：

强化制度执行：

组织全院性核心制度再培训，并进行考核，确保人人掌握。

强调手术分级分级管理刚性，由医务科严格审核把关。

督促各科室完善交接班记录，质控科加强抽查。

提升人员能力：

定期组织规范、指南更新培训及技能竞赛。

加强对基层医师的临床指导与Mentorship。

持续开展“三基三严”培训与考核。

加强管理监督：

调整质控科检查频次和覆盖面，重点巡查问题多发环节。

运用信息化手段辅助质控