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医疗保险待遇的支付与审核现状分析

蒙群英

贺州市八步区医疗保障管理服务中心，广西贺州542899

摘要：医疗保险是为人民群众服务的重要政策，通常需要在特定保险合同约定下，当参保人员产生各种医疗行为

时进行保险基金支付，其可以为人民群众提供就医保障，也可以产生良好的医疗费用支出供给保障。普遍性、交

叉性和技术性是医疗保险的主要特点。针对医疗保险待遇支付与审核过程中，应加大监管力度，才可以不断强化

医疗服务质量，推动我国医疗事业的发展，对于人民群众身体健康与安全具有重要意义。鉴于此，本文从医疗保

险待遇支付及原则、主要环节以及注意事项等角度出发对我国医疗保险待遇的支付与审核现状展开了探讨，以供

参考。

关键词：医疗保险；待遇；支付；审核；原则

中图分类号：F842

0引言“以收定支，收支平衡”为原则，我国各地区应结合

当地经济水平和基金承受能力设置最高支付限额与起

当参保人员在定点医药机构购买药物以及接受医

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付标准。

疗诊疗服务过程中，对所产生的相关医疗费用进行支

首先，参保人接受治疗过程中所消耗医疗费用额

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付的过程即为基本医疗保险待遇支付。个人账户与社

度为起付标准，明确起付标准基础上采用医疗保险基

会统筹是我国医疗保险制度的主要构成部分，由单位

金可以支付符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生

以及个人进行费用缴纳，从而构建个人账户基金以及

育保险药品目录》的医疗费用。设置起付标准过程呈

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社会统筹基金。其可以对居民健康、医疗服务发展提

现出复杂性特点，如果设置较低标准，不利于合理控

供保障。但是在对医疗保险待遇支付进行审核的过程

制医疗费用消费行为，很容易导致参保人员明显增加

中，必须坚持特定的原则，才能够降低医疗资源浪费

对医疗资源的需求。反之，如果设置过高起付标准，

并保障人们身心健康。因此积极加强医疗保险待遇的

又将给参保人员在就医过程中造成严重的经济负担，

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支付与审核现状研究具有重要意义。

不利于其对部分重要医疗服务进行应用，甚至会产生

1医疗保险待遇支付及原则不参与医疗保险的现象。因此设置起付标准时应以当

1.1待遇支付地居民整体工资水平为基础，以平均工资10%左右为标

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当已经参与医疗保险的患者于指定医疗机构就诊准最佳。

或是在指定药店进行药物购买以后，根据国家相关政其次，医疗保险基金所支付的最大医疗费用即最

策进行药费以及医疗费用支付的流程即为医疗保险待高支付限额。其可以有效控制医疗费用过度增长现象，

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