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护理部自查自纠报告

为进一步规范护理行为，提升护理服务质量与安全，强化护理队伍建设，推动我院护理工作持续健康发展，护理部近期组织开展了全面深入的自查自纠工作。本次自查旨在查找当前护理工作中存在的不足与隐患，分析问题根源，并制定切实可行的整改措施，以期达到以查促改、以改促进的目的。现将自查情况及整改计划报告如下：

一、自查工作概况

（一）自查范围

本次自查范围覆盖全院各临床科室及护理单元，内容涉及护理质量管理、护理安全、服务流程、规章制度执行、人力资源配置与培训、院感控制、急救物品管理、护理文书书写等多个方面。

（二）自查方法

护理部成立专项自查小组，通过查阅资料、现场督查、抽查提问、病历回顾、召开座谈会、征求意见等多种形式，结合日常质控数据及不良事件上报情况，进行了系统性、全方位的排查。力求客观、真实地反映当前护理工作的实际状况。

二、自查发现的主要问题与不足

在本次自查过程中，我们欣喜地看到，在医院领导的关心支持及全体护理人员的共同努力下，我院护理工作总体呈现良好发展态势，护理质量与安全得到有效保障，优质护理服务持续深化。但同时，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些亟待改进的薄弱环节：

（一）护理质量管理方面

1.核心制度执行力有待加强：个别科室在执行查对制度、分级护理制度等核心制度时，存在简化流程或习惯性操作现象，未能完全做到人人知晓、时时遵守、事事落实。

2.护理文书书写规范性需进一步提升：部分护理记录存在内容欠完整、重点不突出、记录不及时或语句表述不严谨等问题，未能充分体现护理过程的连续性与专业性。

3.专科护理质量指标监测与分析不足：部分专科特色护理质量指标数据收集不够系统，分析深度不足，未能有效发挥指标对专科护理质量持续改进的导向作用。

（二）护理安全管理方面

1.不良事件主动上报及分析改进机制需完善：虽然不良事件上报制度已推行，但仍存在个别不良事件上报不及时或对事件根本原因分析不够深入，未能有效提出并落实系统性改进措施的情况。

2.患者身份识别环节仍有疏漏风险：在紧急情况下或患者意识不清时，个别护理人员对身份识别的警惕性有所降低，依赖习惯性思维。

3.高危药品管理与使用规范性：对高危药品的警示标识、存放位置及使用流程的宣教和督查频次尚可加强，确保人人掌握。

（三）护理服务与沟通方面

1.护患沟通技巧与人文关怀需加强：部分年轻护士在与患者及家属沟通时，语言表达不够精炼、共情能力不足，未能充分体现人文关怀，偶有沟通不畅引发的误解。

2.健康教育的深度与广度不足：健康教育内容有时过于模式化，未能充分结合患者个体差异及需求进行个性化指导，患者对疾病相关知识及康复技能的掌握程度有待提高。

（四）人力资源与培训方面

1.人力资源配置与临床需求匹配度：在部分高峰期或特殊科室，人力资源紧张的问题依然存在，影响了护理工作的精细度和护士的工作负荷。

2.专科护士培养与使用：专科护士的培养体系已初步建立，但在专科护士的使用、激励及作用发挥方面尚有提升空间，未能完全实现人尽其才。

3.继续教育的针对性与实效性：部分培训内容与临床实际需求结合不够紧密，培训方式略显单一，导致培训效果未能最大化。

（五）院感控制与急救物品管理方面

1.手卫生依从性仍需提高：尤其在工作繁忙时段，个别护理人员对手卫生的重要性认识不足，执行不够到位。

2.急救物品药品管理：个别科室急救物品交接登记不够细致，部分药品效期检查频次不足，存在潜在风险。

三、整改措施与计划

针对以上自查发现的问题，护理部高度重视，经过认真梳理与分析，制定如下整改措施：

（一）强化制度执行，提升护理质量

1.深化核心制度再学习与考核：组织全院护士重新学习各项核心制度，特别是查对制度、交接班制度等，采用情景模拟、案例分析等多种形式，确保人人掌握精髓，并定期进行抽查与考核，将制度执行情况与绩效考核挂钩。

2.规范护理文书书写：组织护理文书书写专题培训与点评，统一书写标准与要求，加强质控小组对运行病历和终末病历的抽查力度，对发现的问题及时反馈并督促整改，持续提升文书书写质量。

3.完善专科护理质量指标体系：指导各专科制定并完善具有专科特色的质量监测指标，定期收集、分析数据，召开质量分析会，针对薄弱环节制定改进措施，实现专科护理质量的持续改进。

（二）筑牢安全防线，保障患者安全

1.健全不良事件上报与分析机制：加强对不良事件上报制度的宣传，鼓励主动上报，对上报事件进行根本原因分析（RCA），深挖系统漏洞，制定并落实改进措施，定期追踪整改效果，形成闭环管理。

2.严格执行患者身份识别制度：强调在任何情况下均需严格执行“双人核对”及“至少使用两种身份识别方式”，加强对重点环节（如手术、输血、特殊检查治疗前）的身份