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医院质量与安全管理实施方案

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，以提升医疗服务质量为核心，以保障患者安全为底线，全面贯彻国家相关法律法规及行业标准，通过系统化、规范化、精细化的管理手段，持续改进医疗服务流程，优化医疗资源配置，强化全员质量安全意识，构建科学、高效、可持续的医院质量与安全管理体系，为人民群众提供安全、有效、便捷、优质的医疗服务。

（二）基本原则

1.患者至上，安全第一：始终将患者安全放在首位，一切工作围绕保障患者生命健康权益展开。

2.全员参与，分级负责：建立院、科、个人三级质量安全责任体系，明确各级各类人员职责，激发全员参与质量管理的积极性。

3.预防为主，持续改进：树立主动预防的理念，运用质量管理工具，对医疗服务全过程进行监测、分析，及时发现并解决问题，实现质量的螺旋式上升。

4.制度保障，规范运行：完善各项质量安全管理制度和标准操作规程，确保医疗活动有章可循、有据可查。

5.数据驱动，科学决策：依托信息化手段，收集、分析质量安全数据，为管理决策提供客观依据。

（三）适用范围

本方案适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门及全体工作人员的医疗服务及相关管理活动。

（四）总体目标

通过本方案的实施，力争在一定时期内，医院医疗质量核心指标得到显著提升，医疗安全事件发生率持续下降，患者满意度稳步提高，医院质量管理体系更加健全，形成具有自身特色的质量安全文化，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

二、组织领导与职责分工

（一）成立医院质量与安全管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括各临床、医技科室主任、护士长及相关职能部门负责人。委员会负责统筹规划、组织协调、监督指导医院质量与安全管理工作，审定相关制度、标准和工作计划，研究解决重大质量安全问题。

（二）设立质量管理部门

作为质量与安全管理委员会的常设办事机构，负责日常质量安全管理工作的组织实施、数据收集分析、信息反馈、培训考核及持续改进项目的推进。

（三）科室质量与安全管理小组

各科室成立由科主任、护士长任组长的质量与安全管理小组，负责本科室质量安全制度的落实、日常监测、问题分析、整改措施制定与实施，并定期向医院质量管理部门报告工作。

（四）明确各级各类人员职责

将质量安全责任落实到每一个岗位、每一位员工，明确院长、科室主任、护士长、医务人员及其他相关人员在质量安全管理中的具体职责，形成“人人有责、层层负责”的责任链条。

三、重点任务与实施措施

（一）健全质量安全核心制度体系

1.梳理与完善制度：根据国家最新法规政策和行业标准，结合医院实际，对现有医疗质量安全核心制度进行全面梳理、修订和完善，确保制度的科学性、适用性和可操作性。

2.强化制度培训与考核：将核心制度纳入医务人员岗前培训、在岗培训和继续教育的重要内容，定期组织考核，确保人人知晓、熟练掌握、严格执行。

3.加强制度执行的监督检查：通过日常巡查、专项检查、病历质控等多种方式，加强对制度执行情况的监督检查，对发现的问题及时通报并督促整改。

（二）加强患者安全管理

1.严格落实患者身份识别制度：在诊疗活动中，严格执行“双人核对”、“腕带识别”等措施，确保患者身份准确无误。

2.加强医疗不良事件报告与持续改进：建立便捷、无惩罚的医疗不良事件上报系统，鼓励主动报告。对上报事件进行根本原因分析（RCA），制定并落实改进措施，形成闭环管理。

3.强化手术安全管理：严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度，加强围手术期管理，降低手术并发症。

4.规范用药安全管理：加强处方（医嘱）审核、调配、核对等环节管理，推广临床药师制度，开展药物不良反应监测与报告，确保用药安全。

5.加强医院感染预防与控制：健全院感管理组织体系，落实手卫生、标准预防等基本防控措施，加强重点部门（手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节（消毒灭菌、医疗废物管理等）的院感管理，定期开展院感监测与评估。

（三）提升医疗服务质量

1.规范诊疗行为：严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

2.加强医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术准入、授权、临床应用管理和档案管理制度，对高风险医疗技术进行重点监管。

3.优化医疗服务流程：以患者需求为导向，简化就医环节，缩短等候时间，改善就医环境，提升患者就医体验。

4.加强检验检查质量控制：规范检验、检查项目的申请、采样、检测、报告等环节，确保结果的准确性和及时性。加强室内质控和室间质评。

5.提升病历书写质量：严格执行《病历书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历书写的及时性、真实性、规范性和完整性。

（四）加强人员培训与能力建设

1.开展常态化质量安全培训