腰椎病颈椎病失眠病历模板范文.docxVIP

腰椎病颈椎病失眠病历模板范文

一、患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[患者职业]

-婚姻状况：[已婚/未婚等]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-现住址：[详细住址]

-联系方式：[电话号码]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

二、主诉

反复颈腰部疼痛[X]年，加重伴失眠[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现颈部及腰部疼痛，疼痛性质为酸痛，程度时轻时重，劳累后及长时间保持同一姿势后疼痛加重，休息后可缓解。疼痛以颈后部及腰骶部为主，偶有向双侧上肢及下肢放射，未出现肢体麻木、无力等症状。曾在当地诊所就诊，诊断为“颈腰椎劳损”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及按摩治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。

近[X]个月来，患者自觉颈腰部疼痛症状明显加重，疼痛持续时间延长，休息后缓解不明显。同时，患者出现失眠症状，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间约[X]小时，白天精神萎靡，注意力不集中，影响日常生活及工作。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病、腰椎病、失眠”收入院。

自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

-否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤及手术史。

-否认输血史。

-预防接种史按计划进行。

五、个人史

-生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。

-从事[具体职业]工作，长期伏案或久站，工作强度较大。

-无烟酒等不良嗜好。

-否认药物及食物过敏史。

六、婚育史

-适龄结婚，配偶体健。

-育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

-家族中无类似疾病患者。

-否认家族性遗传病史。

八、体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈椎生理曲度变直，颈后部肌肉紧张，第[X]颈椎棘突旁有压痛，双侧肩胛内角处有压痛，上肢感觉、肌力及肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，霍夫曼征阴性。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：腰椎生理曲度变直，腰骶部肌肉紧张，第[X]腰椎棘突旁有压痛，双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，双下肢感觉、肌力及肌张力正常，膝反射、跟腱反射正常，巴氏征阴性。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

-风湿三项：抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、C反应蛋白均正常。

-影像学检查

-颈椎X线正侧位片：颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，第[X]颈椎椎体边缘可见骨质增生。

-腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，椎间隙变窄，第[X]腰椎椎体边缘可见骨质增生。

-颈椎MRI：颈椎间盘退变，第[X]颈椎间盘突出，压迫硬膜囊。

-腰椎MRI：腰椎间盘退变，第[X]腰椎间盘突出，压迫硬膜囊。

-睡眠监测：睡眠效率降低，入睡潜伏期延长，觉醒次数增多，深睡眠减少。

十、初步诊断

1.颈椎病（神经根型？脊髓型待排）

2.腰椎病（腰椎间盘突出症）

3.失眠症

十一、诊断依据

1.颈椎病

-患者有反复颈痛病史，伴上肢放射性疼痛，符合颈椎病的临床表现。

-颈椎X线及MRI检查提示颈椎