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牙龈炎病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

刷牙及咬硬物时牙龈出血[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时长]个月前无明显诱因出现刷牙及咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行停止，无明显疼痛等不适，未予重视及治疗。近[具体时长]周来，牙龈出血症状加重，且自觉牙龈肿胀，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者生于本地，久居当地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。口腔卫生习惯一般，每天刷牙[X]次，未使用牙线等辅助清洁工具。

六、家族史

家族中无类似口腔疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.全身检查

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.口腔检查

-口腔卫生情况：口腔卫生状况较差，牙面可见大量软垢及菌斑堆积，有少量牙结石附着，以牙颈部及邻面明显。

-牙龈情况

-牙龈色泽：牙龈呈暗红色，与正常牙龈的粉红色形成明显对比，尤其以下前牙区及磨牙区为重。

-牙龈外形：牙龈乳头圆钝、肥大，部分牙龈乳头呈球状增生，龈缘变厚，不再紧贴牙面，呈游离状态。

-牙龈质地：牙龈质地松软，缺乏正常的坚韧度，触之易出血，轻探牙龈沟即可见出血，探诊出血指数（BOP）约为80%。

-牙龈沟深度：使用牙周探针测量牙龈沟深度，多数牙龈沟深度在3-4mm之间，个别部位可达5mm，但无附着丧失。

-牙齿情况：全口牙齿未见明显龋坏，牙列整齐，咬合关系基本正常。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内，可初步排除血液系统疾病导致的牙龈出血。

2.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，进一步排除凝血功能障碍引起的出血。

3.口腔X线片：全口牙片显示牙槽骨高度正常，未见明显吸收，牙周膜间隙正常，可排除牙周炎等牙槽骨破坏的疾病。

九、诊断

慢性牙龈炎

十、诊断依据

1.刷牙及咬硬物时牙龈出血[X]个月，近[具体时长]周症状加重伴牙龈肿胀。

2.口腔检查见牙面有大量软垢、菌斑及少量牙结石，牙龈呈暗红色，乳头圆钝、肥大，质地松软，触之易出血，牙龈沟深度增加，但无附着丧失。

3.血常规及凝血功能检查正常，排除血液系统疾病及凝血功能障碍；口腔X线片显示牙槽骨无吸收，排除牙周炎。

十一、鉴别诊断

1.早期牙周炎：早期牙周炎也可出现牙龈出血、牙龈红肿等症状，但与牙龈炎的主要区别在于早期牙周炎存在附着丧失和牙槽骨吸收。本患者口腔X线片显示牙槽骨高度正常，无附着丧失，故可排除早期牙周炎。

2.血液系统疾病：某些血液系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜等也可导致牙龈出血，但通常伴有全身其他症状，如发热、贫血、乏力、皮肤瘀斑等。本患者血常规及凝血功能检查正常，且无相关全身症状，可排除血液系统疾病。

3.坏死性溃疡性龈炎：坏死性溃疡性龈炎起病急，牙龈疼痛明显，龈乳头和龈缘坏死，有灰白色假膜覆盖，口臭明显。本患者无明显疼痛，牙龈无坏死表现，故可排除坏死性溃疡性龈