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住院病历整理有机磷农药中毒

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年/月/日/时/分]

记录日期：[具体年/月/日/时/分]

病史陈述者：患者本人（若不是本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

口服有机磷农药[具体名称]约[X]毫升后出现头晕、恶心、呕吐伴多汗[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]在家中与家人发生争执后，自行口服有机磷农药[具体名称]约[X]毫升，随后家属发现患者出现头晕、恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，伴有多汗、流涎。无明显腹痛、腹泻，无抽搐、意识障碍。家属立即拨打120急救电话，在等待过程中患者症状逐渐加重。

急救人员到达现场后，初步评估患者生命体征，给予清水洗胃等初步处理后急送我院。在转运途中患者神志尚清，但精神萎靡，仍有频繁恶心、呕吐。

入院前患者未进行其他特殊治疗。自发病以来，患者精神差，未进食，小便未解，大便未排。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。生活规律，性格较内向。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神萎靡，急性病容，平车推入病房。查体合作，但反应稍迟钝。全身皮肤潮湿，可见大量汗珠，无黄染、皮疹及出血点。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔内可见大量唾液分泌，舌苔白腻，咽部无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，病理反射未引出。肌力、肌张力正常。

九、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L。

肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

胆碱酯酶活性：[X]U/L（正常参考值[具体范围]U/L）。

3.血气分析

pH：[X]，二氧化碳分压[X]mmHg，氧分压[X]mmHg，碳酸氢根[X]mmol/L。

4.心电图

窦性心律，[具体心电图表现，如ST-T改变等，若无异常可写大致正常心电图]。

5.毒物鉴定

呕吐物及洗胃液检测出[具体有机磷农药名称]。

十、初步诊断

急性有机磷农药中毒（中度）

十一、诊断依据

1.有明确的口服有机磷农药史。

2.出现头晕、恶心、呕吐、多汗、流涎等毒蕈碱样症状及精神萎靡、反应迟钝等中枢神经系统症状。

3.体格检查发现双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，双肺湿啰音，肠鸣音活跃等体征。

4.胆碱酯酶活性降低。

5.呕吐物及洗胃液检测出有机磷农药。

十二、鉴别诊断

1.急性胃肠炎

患者虽有恶心、呕吐症状，但急性胃肠炎一般无有机磷农药接触史，无瞳孔缩小、多汗、流涎等表现，胆碱酯酶活性正常，结合患者病史及辅助检查可与之鉴别。

2.脑血管意外

部分脑血管意外患者可出现头晕、呕吐及意识改变，但多有高血压、高血脂等基础疾病，常伴有偏瘫、失语等神经系统定位体征，头颅CT等检查可发现脑部病变，而该患者无相关表现，故可鉴别。

3.其他毒物中毒

如氨基甲酸酯类农