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院感持续改进整改措施(新)

医院感染（简称院感）是医疗质量和患者安全的重要影响因素，持续改进院感防控工作是医院管理的重要任务。以下是一份较为详细的院感持续改进整改措施：

人员培训与教育

1.制定全面培训计划

根据医院不同科室、不同岗位的特点和需求，制定分层分类的院感培训计划。对于一线医护人员，重点培训常见病原体的传播途径、防控措施、消毒隔离技术以及职业暴露的处理等内容；对于后勤人员，如保洁、护工等，培训内容侧重于清洁、消毒的正确操作方法、医疗废物的分类收集和处理等。培训计划应包括培训时间、培训内容、培训方式（理论授课、操作演示、案例分析等）和考核方式。

2.加强新员工入职培训

新员工入职时，必须进行系统的院感知识培训，培训时间不少于规定学时。培训内容涵盖院感的基本概念、法律法规、医院感染管理制度等。通过培训，使新员工在入职初期就树立正确的院感防控意识，掌握基本的防控技能。培训结束后，进行严格的考核，考核不合格者不得上岗。

3.定期开展全员再培训

定期组织全院职工进行院感知识再培训，每年至少开展2-3次。培训内容结合最新的院感防控指南、医院感染监测结果以及实际工作中存在的问题进行更新和调整。邀请院感专家进行授课，分享国内外先进的防控经验和技术。同时，鼓励医护人员参加院外的学术交流活动，拓宽视野，提升防控水平。

4.强化培训效果评估

采用多种方式对培训效果进行评估，包括理论考试、操作技能考核、现场观察等。对于考核成绩优秀的人员给予表彰和奖励，对于考核不合格的人员进行补考和再培训，直至考核合格。此外，通过问卷调查、访谈等方式了解员工对培训内容和培训方式的满意度，根据反馈意见及时调整和改进培训工作。

制度建设与完善

1.梳理现有院感管理制度

对医院现有的院感管理制度进行全面梳理，检查制度是否符合国家相关法律法规和行业标准的要求，是否涵盖了院感防控的各个环节。对于不符合要求或存在漏洞的制度，及时进行修订和完善。同时，明确各项制度的责任部门和责任人，确保制度的有效执行。

2.建立健全监测制度

完善医院感染监测体系，建立全面、系统的监测制度。包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。明确监测的内容、方法、频率和报告流程。加强对重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿科等）和重点环节（如手术操作、侵入性操作等）的监测，及时发现潜在的感染危险因素。定期对监测数据进行分析和总结，为院感防控决策提供科学依据。

3.完善消毒隔离制度

制定详细的消毒隔离制度，明确不同区域、不同物品的消毒方法和消毒频次。规范医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保消毒灭菌效果。加强对隔离病房的管理，严格执行隔离措施，防止病原体的传播。同时，为医护人员提供必要的防护用品，指导其正确使用，降低职业暴露的风险。

4.建立多部门协作制度

院感防控工作涉及多个部门，如医务科、护理部、院感科、药剂科、后勤保障部等。建立多部门协作制度，明确各部门在院感防控工作中的职责和任务，加强部门之间的沟通与协作。定期召开院感防控工作联席会议，共同研究解决工作中存在的问题，形成工作合力。

环境管理与清洁消毒

1.加强医院环境布局优化

对医院的建筑布局进行评估和优化，合理划分清洁区、半污染区和污染区，确保区域之间的物理隔离。设置必要的缓冲间、更衣室、洗手设施等，方便医护人员进行清洁和防护。同时，根据医院的功能需求，合理调整科室的位置和布局，减少患者和医护人员的交叉流动，降低感染风险。

2.规范清洁消毒操作流程

制定详细的清洁消毒操作手册，明确不同区域、不同物品的清洁消毒方法和步骤。培训保洁人员正确使用清洁消毒设备和消毒剂，确保清洁消毒效果。加强对清洁消毒工作的监督和检查，定期对清洁消毒质量进行评估。对于清洁消毒不合格的区域和物品，及时进行整改。

3.加强医疗废物管理

完善医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类收集、暂存、转运和处理流程。为各科室配备足够的医疗废物收集容器，指导医护人员正确分类收集医疗废物。加强对医疗废物暂存点的管理，定期进行清洁消毒，防止医疗废物泄漏和环境污染。与有资质的医疗废物处理单位签订处理协议，确保医疗废物得到安全、有效的处理。

4.改善通风系统

定期对医院的通风系统进行检查和维护，确保通风良好。对于重点部门（如手术室、重症监护室等），应采用空气净化设备，提高空气质量。在传染病流行期间，加强通风换气，必要时采用紫外线消毒等措施对空气进行消毒。

监测与评估

1.建立监测指标体系

根据医院的实际情况，建立科学合理的院感监测指标体系，包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等。定期对监测指标进行统计和分析，及时发现院感防控工作中存在的问题和薄弱环节。

2.开展定期评估

定期对院感防控工作进行全面评估，评估内容包括制度执行