流行性感冒个案调查表.docVIP

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1。1姓名:，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别(1）男（2）女口

l。3年龄（岁）：

1。4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4)教师（5）保育员及保姆(6）餐饮食品业（7）商业服务(8）医务人员（9）工人(10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔(船）民（14)干部职员(15）离退人员（16)家务及待业（17）其他：（18）不详口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学(4）初中（5）高中（6）大学及以上(7）不详口

1。6现住址：

1.7户口地：

1。8工作（学习）单位:

1。9联系人:联系电话：

2.发病情况

2.1发病日期:年月日口口口口口口口口

2.2发病地点:

2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口

2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口

2.5诊断医院：

2。6住院时间：年月日口口口口口口口口

2.7出院时间：年月日口口口口口口口口

2。8转归情况（1）死亡(2）痊愈（3)其他口

3.临床资料

3。1发热持续天口口

3。2最高体温℃口口。口

3.3有无如下症状

3。3.1发热（1）有（2）无 口

3.3.2畏寒（1)有（2）无 口

3。3.3乏力（1）有（2）无 口

3。3.4咳嗽（1）有（2）无 口

3.3.5头痛(1）有（2）无口

3.3。6腹背酸痛(1）有（2）无口

3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口

3.3.8咽痛(1)有（2）无口

3.3。9鼻塞(1）有（2)无口

3.3.10流鼻涕（1）有(2）无口

3.3。n打喷嚏（1)有(2）无口

3。3。12恶心（1)有（2）无 口

3.3.13呕吐（1）有（2）无口

3.3.14腹泻（1)有（2）无口

如有腹泻，每日大便次口口

3。4有无下列并发症

3。4.1肺炎（1）有（2）无口

3。4。2哮喘(1）有（2）无口

3.4.3血小板减少性紫癜（1)有（2）无口

3。4.4流产（1)有（2)无口

3.4。5死胎(1）有（2）无口

4.疫苗接种情况

4。1有无接种（1）有(2）无口

4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口

5。流行病学调查

5。1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口

接触方式（1）家庭内(2）办公室(3）公共场所(4）同教室（5)其他口

5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有(2)无口

5。2。1接触地点：

5.2。2接触动物名称:

5.2。3接触方式(1）屠宰（2）饲养(3）玩要（4）经营销售（5)其他口

5.2。4动物健康状况（1）健康(2）患病（3）病死口

5.3住宅情况(1）居民楼(2）独立房屋(3）集体宿舍口

5.3。1人均居住面积：m2口口口.口

5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔(3）不开口

6。小结：

调查者单位:调查者:

审查者：调查时间:年月日