医院护理疑难病历讨论记录.docxVIP

医院护理疑难病历讨论记录

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

科室：[科室]

二、病例介绍

（一）现病史

患者于[具体时间]因“[主要症状]”入院。患者自述[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[发作特点]，曾于外院就诊，行[检查项目]，诊断为[外院诊断]，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

（二）既往史

患者既往有[既往疾病]病史[具体时间]，曾行[既往手术]，术后恢复可。否认[其他重要疾病]病史，否认药物及食物过敏史。

（三）个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。

（四）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

（五）入院体格检查

体温：[体温值]℃，脉搏：[脉搏值]次/分，呼吸：[呼吸值]次/分，血压：[血压值]mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[心尖搏动位置]肋间锁骨中线内[具体距离]cm，心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞[白细胞值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比]%，血红蛋白[血红蛋白值]g/L，血小板[血小板值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[谷丙转氨酶值]U/L，谷草转氨酶[谷草转氨酶值]U/L，总胆红素[总胆红素值]μmol/L，直接胆红素[直接胆红素值]μmol/L，间接胆红素[间接胆红素值]μmol/L；肾功能：血肌酐[血肌酐值]μmol/L，尿素氮[尿素氮值]mmol/L；血脂：总胆固醇[总胆固醇值]mmol/L，甘油三酯[甘油三酯值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[高密度脂蛋白胆固醇值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[低密度脂蛋白胆固醇值]mmol/L；血糖：空腹血糖[空腹血糖值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[凝血酶原时间值]s，活化部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间值]s，纤维蛋白原[纤维蛋白原值]g/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原[癌胚抗原值]ng/ml，甲胎蛋白[甲胎蛋白值]ng/ml，糖类抗原125[糖类抗原125值]U/ml等。

2.影像学检查

-胸部X线：[胸部X线描述]。

-胸部CT：[胸部CT描述]。

-腹部超声：[腹部超声描述]。

-心电图：[心电图描述]。

（七）目前诊断

1.[主要诊断]

2.[次要诊断1]

3.[次要诊断2]

……

（八）目前治疗方案

1.药物治疗

-[药物名称1]：[剂量]，[用法]，[用药频率]。

-[药物名称2]：[剂量]，[用法]，[用药频率]。

……

2.非药物治疗

-吸氧：[吸氧方式]，[氧流量]L/min。

-心电监护：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。

-饮食：[饮食类型]。

三、护理问题讨论

（一）提出护理问题

1.潜在并发症：感染

患者因[基础疾病]导致机体抵抗力下降，且留置[各种导管]，增加了感染的风险。

2.营养失调：低于机体需要量

患者食欲欠佳，摄入不足，加之疾病消耗，可能导致营养状况进一步恶化。

3.活动无耐力

患者由于[疾病原因]，体力下降，活动后容易出现疲劳、气促等症状，影响日常生活自理能力。

4.焦虑

患者对疾病的预后及治疗费用等问题存在担忧，可能导致焦虑情绪，影响治疗依从性。

5.皮肤完整性受损的危险

患者长期卧床，局部皮肤受压，血液循环不畅，容易发生压疮。

（二）分析护理问题的原因

1.感染相关因素

-机体免疫功能低下：[基础疾病]可导致患者免疫系统功能紊乱，对病原体的抵抗力减弱。

-侵入性操作：留置[各种导管]破坏了机体的天然屏障，为病原体的侵入提供了途径。

-病房环境：病房内人员流动频繁，空气流通不畅，容易滋生细菌和病毒。

2.营养失调相关因素

-疾病影响：[疾病]可导致患者消化功能紊乱，食欲减退，影响食物的摄入和消化吸收。

-心理因