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科室医疗质量和安全管理方案

一、科室质量和安全控制小组组织机构

1、组长：XXX主任

2、组员：XXX护士长、XXX医生、XXX护士

3、科秘书：XXX

二、科室质量和安全控制小组职责分工及组员

质控职责

各科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科室质量和安全控制小组负责科室全方面医疗质量和安全管理工作，科主任是科室医疗质量第一责任者。

1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其它相关人员3-5人组成。

2、结合本科室特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用范围和百分比、用药规范，并组织实施、落实责任，和个人绩效工资挂钩。

3、定时组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。

4、根据医院质量控制方案要求，每个月组织科室医疗、护理、院内感染质量检验，分析、总结检验中存在问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发质量通报中科室存在问题，提出整改方法，并向科室全体医护人员通报。

5、每个月向科室医护提出质量量化考评结果，方便和绩效工资挂钩。

6、参与质量管理部会议，反应问题；搜集和本科室相关问题，提出整改方法。

7、每三个月对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制订整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全方面连续性改善科室质量。

质控分工

1、主任：对科室医疗质量总负责。

2、质控医师：帮助科主任负责对科室医疗质量进行和考评。

3、护士长：负责对护理质量进行检验和考评。

4、质控护师：帮助护士长负责对护理质量进行检验和考评。

（三）质控内容

1、院感、抗生素合理使用。

2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。

3、单病种及临床路径管理。

4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药品不良反应管理。

5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。

6、输血监控、出院患者登记管理。

7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。

01月06日

科室质量控制计划

一、改善目标

（一）医疗制度、医疗技术?

1、关键抓好医疗关键制度落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。

2、加强医疗质量关键步骤管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。

（二）病历书写

1、《福建省病历书写规范》学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考评手册》讲解和学习。

2、病历书写中立即性和完整性。

3、体检全方面性和正确性。

4、上级医生查房立即性和统计内容规范性。

5、日常病程统计立即性和完整性（包含上级医师医疗指示，发挥中医药特色诊疗和统计，辨证论治使用中药饮片、中成药统计，疑难危重病人讨论统计，急危重抢救病人抢救统计，关键化验、特殊检验和病理结果统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）。

6、诊疗知情同意统计规范性（包含住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检验、诊疗知情同意谈话统计）。

7、诊疗合理性（尤其是抗生素使用、更改、停用有没有统计和药品不良反应有没有汇报和统计，处方〈包含精神、麻醉处方〉合格率等）。

8、归档病历是否立即上交，项目是否完整。

二、改善方法

1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室质量管理、检验、评价、监督。

2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强步骤质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量关键步骤管理和监督。关键步骤包含疑难危重抢救病人管理，严重药品不良反应管理，病历书写中立即性和完整性管理，诊疗知情同意统计规范性管理，诊疗合理性等。

3、认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，建立病历步骤质量监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每个月科室医疗质控小组进行质量检验一次，对科室医疗质量情况进行一次全方面分析、评定，每三个月定时研究医疗质量管理等相关问题，每十二个月总结一次，检验处理情况立即进行通报。

4、定时组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特