继发性甲状腺功能减退症的护理个案.docxVIP

继发性甲状腺功能减退症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“乏力、怕冷、体重增加6个月，加重伴胸闷、腹胀1周”于2025年8月10日入院。患者6个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴畏寒怕冷，较同龄人穿更多衣物仍觉寒冷，体重逐渐增加约5kg，未予重视。1周前上述症状加重，出现活动后胸闷、气短，夜间可平卧，同时伴腹胀、食欲减退，大便每3-4天1次，干结，无腹痛、腹泻，无恶心呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0.12mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）；垂体磁共振成像（MRI）示：垂体微腺瘤（大小约0.5-×0.4-），垂体柄稍偏移。门诊以“继发性甲状腺功能减退症、垂体微腺瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，睡眠尚可，食欲减退，大小便如上述，体重增加5kg。

（二）既往史与个人史

既往史：患者既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）入院护理评估

1.生理评估：体温36.0℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重68kg，体重x（BMI）26.56kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型偏胖，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤干燥、粗糙，弹性稍差。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.心理评估：患者因病情迁延不愈，对疾病认识不足，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、唉声叹气，主动与医护人员沟通较少。

3.社会评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者为企业职员，目前已请假休息，单位同事给予一定关心。

4.辅助检查评估：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。甲状腺功能：TSH0.12mIU/L，FT32.1pmol/L，FT49.2pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性。垂体功能：促肾上腺皮质激素（ACTH）15pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8am）180nmol/L（正常参考值1x-690nmol/L），促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验示黄体生成素（LH）、luan泡刺激素（FSH）反应正常，生长激素（GH）基础值0.5ng/ml，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）120ng/ml（正常参考值110-300ng/ml）。心电图：窦性心律，心率65次/分，大致正常心电图。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关。

2.疲乏与甲状腺激素分泌不足引起能量代谢障碍、肌肉收缩无力有关。

3.营养失调：高于机体需要量与代谢率降低、食欲减退但摄入大于消耗有关。

4.便秘与代谢率降低导致肠蠕动减慢有关。

5.焦虑与对疾病认识不足、担心预后有关。