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基层医疗机构：自查报告模板与指南

一、前言

本模板旨在为基层医疗机构（如社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部等）提供一个标准化、规范化的自查报告框架。通过定期开展自查，医疗机构能够及时发现并整改问题，持续提升医疗服务质量与安全，保障患者权益，并符合卫生健康行政部门的监管要求。

使用说明：

本模板为通用版本，各机构应根据自身规模、服务范围及所在地区具体要求进行调整和细化。

“自查内容”部分列出了核心检查要点，机构需逐项对照实际情况进行自查，并填写“自查情况”（描述现状）、“存在问题”（如实记录发现的问题）及“整改措施”（针对问题提出具体可行的改进方案）。

对于不适用本机构的条款，请在“自查情况”中注明“不适用”。

自查报告应由机构负责人组织编写，相关人员参与，并经主要负责人审核签字后存档，同时按规定报送上级主管部门。

二、自查报告基本信息

项目

内容

机构名称

机构地址

医疗机构执业许可证编号

法定代表人/主要负责人

联系人

联系电话

自查周期

（例如：2024年X月X日至2024年X月X日）

自查报告日期

自查小组成员

（列出姓名、职务）

三、自查内容与结果

（一）机构资质与依法执业

序号

自查内容

自查情况(描述现状，符合/不符合/不适用及具体表现)

存在问题(如不符合，详细描述)

整改措施(针对问题提出具体方案、责任人、完成时限)

1.1

《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目与实际开展业务是否一致。

1.2

是否按照校验期按时申请校验，校验材料是否真实、完整。

1.3

医务人员（医师、护士、医技人员等）是否持有有效的执业证书，并在注册的执业地点执业。

1.4

是否存在超范围执业、出租承包科室、使用非卫生技术人员从事诊疗活动等行为。

1.5

医疗广告、宣传内容是否经卫生健康行政部门审查，是否符合规定，是否存在虚假宣传。

1.6

是否严格执行医疗服务价格政策，收费透明，无乱收费、分解收费、超标准收费等行为。

（二）人员配备与管理

序号

自查内容

自查情况

存在问题

整改措施

2.1

是否按照核准的诊疗科目和床位数量配备相应的卫生技术人员，人员结构是否合理。

2.2

是否建立健全人员花名册、档案，包括资质证书、继续教育、考核、奖惩等。

2.3

是否定期组织开展业务培训、技能考核和继续医学教育，提升人员专业素养。

2.4

医务人员是否严格遵守职业道德和工作纪律，服务态度良好，无“生冷硬顶推”现象。

2.5

是否落实传染病报告、医院感染控制等相关知识培训。

（三）医疗服务质量与安全

序号

自查内容

自查情况

存在问题

整改措施

3.1

是否建立健全各项医疗核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度等），并严格执行。

3.2

诊疗行为是否规范，病历书写是否及时、准确、完整、规范，病历质量是否符合要求。

3.3

是否合理用药，抗生素、激素、静脉输液等使用是否符合相关规定，有无滥用情况。

3.4

医技科室（检验、放射、超声等）操作是否规范，质量控制是否到位，报告是否准确及时。

3.5

是否制定并落实急危重症患者抢救预案，抢救设备、药品是否齐全并处于备用状态。

3.6

是否开展患者安全目标管理，如正确识别患者、用药安全、手术安全核查、防跌倒/坠床、防压疮等。

3.7

是否开展预约诊疗、双向转诊等便民服务措施。

3.8

是否对患者进行知情告知，尊重患者知情权和选择权。

（四）药品与器械管理

序号

自查内容

自查情况

存在问题

整改措施

4.1

药品采购渠道是否合法，是否从具有资质的药品经营企业购进，并索要保存相关票据。

4.2

药品验收、储存、养护是否符合《药品管理法》及相关规定，做到账物相符，无过期、变质、失效药品。

4.3

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品是否实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。

4.4

是否定期对药品、医疗器械进行盘点，账实是否相符。

4.5

医疗器械（尤其是无菌医疗器械、植入性医疗器械）的采购、验收、储存、使用、维护保养是否符合规定，是否建立追溯体系。

4.6

医疗器械消毒灭菌效果是否符合要求，一次性医疗器械是否按规定销毁。

（五）院感防控与公共卫生管理

序号

自查内容

自查情况

存在问题

整改措施

5.1

是否建立健全医院感染管理组织和工作制度，配备专（兼）职人员。

5.2

是否严格执行消毒隔离制度，环境、物体表面、医务人员手卫生是否符合规范。

5.3

医疗废物分类收集、密闭运输、暂存、登记交接是否符合《医疗废物管理条例》要求，是否有流失、泄漏、扩散风险。

5.4

是否规范开展传染病预检分诊，设置