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口腔癌护理疑难病例讨论

一、病人资料

姓名：龚*喜

住院号：172107

性别：女性

年龄：71岁

二、病史报告：

患者因“口腔左侧溃烂伴肿痛六个月余，伴出血1天”于2023年04月23日收入疼痛科。

入院体检：T：36.6℃，R：20次/分，P：98次/分，BP：101/60mmHg，张口受限Ⅲ度，口内恶臭，左侧口角、口腔左颊部等处见大片溃烂并有菜花状新生物，口内详细情况窥不清。左侧面部红肿、隆起，左面颊中部见火山口样溃疡，大小约15×15cm，渗脓。

二、病史报告：

既往史：23年前曾因鼻咽癌在广州陆军总院治疗（详细不详），自诉治疗后定时复查均未见复发；5年前因子宫肌瘤在佛山市五行手术治疗；发觉乙肝小三阳数年，无系统治疗。

三、诊疗与诊疗计划

初步诊疗：口腔高分化鳞状细胞癌伴感染

1、完善三大常规、隐血试验、凝血四项、肝功八项、肾功四项、电解质六项、空腹血糖、血脂四项、CRP、心肌酶四项、肌钙蛋白I测定、胸片、心电图等检验。

2、予头孢孟多酯钠、甲硝唑抗感染，胸腺五肽提升机体免疫力，裸花紫珠收敛止血，丁丙诺啡、曲马多、吗啡止痛，阿普唑仑改善睡眠等治疗。

四、试验室检验：

日期\项目

C反应蛋白（mg/L）

白细胞（10e9/L）

中性粒细胞数（10e9/L）

血红蛋白（g/L）

血小板（10e9/L）

血钾（mmol/L）

血钙（mmol/L）

总蛋白（g/L）

白蛋白（g/L）

23/4

H

194.9

H

16.8

H

15.3

L

75

H

482

L

3.10

2.35

L

52.2

L

25.9

28/4

H

134.8

H

26.8

H

24.7

L

79

H

496

LL2.09

H

2.97

29/4

LL2.44

H

3.13

30/4

H

164.4

HH

40.4

H

38.2

L

85

HH

617

LL2.44

HH

3.56

1/5

LL2.38

HH

3.60

五、辅助检验

日期\项目

广州达安临床病理

我院左颌面部CT+增强

2023-09-09

（左颊部）高分化鳞状细胞癌。

2023-02-26

1、结合临床，考虑口腔癌并下颌骨、颈部淋巴结转移，左侧颌面、左侧翼内、翼外肌、舌根左侧、鼻咽及部分口咽左侧壁受侵犯累及；

2、考虑颅底骨质破坏；

3、考虑左侧上颌窦炎症。

五、辅助检验

日期\项目

胸部X线

胸部CT

24/4

1、双肺感染并左下肺膨胀不全。

2、双上肺结节影，结合临床，不除外转移病变，提议胸部CT扫描。

3、右侧膈面局部膨隆及左侧膈面明显抬升，必要时上腹部CT扫描。

1/5

1、左肺上、下叶、右肺上下叶多发结节影，考虑转移瘤可能性大。

2、左肺下叶炎症，提议治疗后复查。

3、左腋窝多发淋巴结肿大。

4、主动脉、冠状动脉硬化。

5、左侧胸腔少许积液。

六、病程经过

23/4患者存在吞咽障碍，指导进食技巧，床边备急救物品。遵医嘱予抗感染，提升机体免疫力，止血，止痛，改善睡眠，补钾等处理。

24/4患者仍诉左侧面部疼痛难忍，伤口敷料较多渗液及少许陈旧渗血，仍有恶臭味，间有咳嗽、咳少许黄色粘痰，胃纳欠佳。继续予止痛，止咳、化痰，补钾、生理盐水漱口、更换伤口敷料等处理；指导家眷给与营养食物，使用搅拌机搅烂食物以便进食。

六、病程经过

25/4因患者面部创面极易出血，请普外科会诊指导日常换药。

28/4患者诉无心悸、胸闷不适，继续予静滴补钾处理，并予降钙素肌注降钙处理。

30/4患者诉口腔有痰阻感，未能咳出。听诊双肺闻大气道呼气相痰鸣音。双肺未闻干湿罗音。请呼吸内科会诊，予雾化湿化改善气道通畅。左侧面部疼痛难忍，伤口敷料仍有渗液及少许陈旧渗血，恶臭味较前减轻。

六、病程经过

1/5患者左侧面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少许黄色粘痰，胃纳欠佳，张口受限，口内恶臭较前减轻，左侧口角、口腔左颊部溃烂同前，口内详细情况窥不清。继续予化痰，雾化湿化改善气道通畅，补钾等处理。

2/5患者家眷要求出院。

护理要点/问题

目旳

护理措施

效果评价

1、疼痛：与口腔左颊部溃烂感染及肿瘤扩散有关。

疼痛减轻，不影响睡眠。每天睡眠时间到达6小时。

1、正确评估疼痛旳程度，遵医嘱使用止痛药。2、指导分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸。

3、与患者交流沟通，使其精神放松。

4、保持周围环境平静，清洁、整齐、安全，降低病人因周围环境而加重疼痛

5、保持室内光线轻柔，语言温和，以增强病人旳舒适感

住院前七天疼痛减轻，夜间能平静入睡，睡眠时间可达4-5小时。之后疼痛未能控制，夜间睡眠时间约2-4小时。

七、护理

护理要点/问题

目旳

护理措施

效果评价

2、有出血旳危险：与