医院重大事项报告制度(范文).docxVIP

医院重大事项报告制度(范文)

为了进一步加强医院管理，确保医疗服务质量和患者安全，根据国家相关法律法规和政策要求，结合医院实际情况，特制定本重大事项报告制度。本制度旨在规范医院重大事项的报告流程，及时、准确地向上级主管部门和相关领导汇报医院的重要情况，以便采取有效的应对措施，保障医院的稳定发展。

自查情况

医疗安全方面

对医院各科室的医疗安全情况进行了全面自查。在手术安全核查方面，随机抽取了过去三个月内的200例手术记录进行审查，发现手术安全核查制度执行率达到了95%。其中，仍有5%的手术存在核查不规范的情况，主要表现为核查时间不及时、核查内容不完整等。在药品管理方面，检查了药房和各科室的药品储存情况，发现部分科室存在药品过期未及时清理的问题，共清理出过期药品12种，涉及金额约5000元。

医疗质量方面

对病历书写质量进行了专项检查，抽取了100份住院病历和50份门诊病历。住院病历甲级率为90%，乙级率为10%，无丙级病历。存在的主要问题包括病历书写不规范、病情分析不深入、医嘱开具不严谨等。在医院感染管理方面，对手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门进行了环境卫生学监测。共采集样本150份，其中合格135份，合格率为90%。不合格样本主要集中在物体表面和空气，提示部分部门的消毒隔离措施落实不到位。

财务管理方面

审查了医院的财务收支情况，发现医院在成本控制方面存在一定问题。过去一年，医院的医疗成本同比增长了15%，而业务收入仅增长了10%。主要原因是药品和耗材的采购成本增加，以及人员费用的上涨。同时，在财务报销审核过程中，发现部分报销凭证存在不规范的情况，如发票内容与实际业务不符、报销手续不全等。

后勤保障方面

检查了医院的水电供应、消防设施和电梯运行情况。水电供应基本正常，但部分老旧病房的水管存在漏水现象，共发现漏水点8处。消防设施方面，部分灭火器过期未及时更换，共更换过期灭火器20具。电梯运行总体平稳，但有一部电梯在过去一个月内出现了3次故障，已及时联系厂家进行维修。

问题分析

医疗安全问题

手术安全核查不规范的主要原因是部分医护人员对核查制度的重视程度不够，缺乏严格的监督和考核机制。药品过期未及时清理反映出药品管理流程存在漏洞，缺乏定期盘点和效期预警机制。

医疗质量问题

病历书写不规范和病情分析不深入与医护人员的业务水平和责任心有关。部分医护人员缺乏系统的病历书写培训，对病历质量的重要性认识不足。医院感染管理合格率不高，主要是由于部分工作人员对消毒隔离知识掌握不够，消毒设备的使用和维护不当。

财务管理问题

医疗成本增长过快主要是由于药品和耗材的采购价格上涨，以及医院的成本核算和控制体系不完善。财务报销凭证不规范反映出财务审核制度执行不严格，工作人员的审核把关不够认真。

后勤保障问题

水管漏水和灭火器过期未更换是由于后勤部门的日常维护和管理工作不到位，缺乏定期的设备巡检和维护计划。电梯故障频繁则可能与电梯的使用年限较长、维护保养不及时有关。

整改措施

医疗安全整改

加强对医护人员的手术安全核查制度培训，提高其对核查工作重要性的认识。建立手术安全核查监督小组，定期对手术核查情况进行检查和考核，对不规范行为进行及时纠正和处罚。完善药品管理流程，建立药品效期预警系统，定期对药品进行盘点，确保药品质量安全。

医疗质量整改

组织医护人员参加病历书写专项培训，邀请专家进行授课和指导，提高病历书写的规范性和准确性。建立病历质量考核机制，将病历质量纳入医护人员的绩效考核体系，对病历书写优秀的人员进行奖励，对存在问题的人员进行批评和整改。加强医院感染管理培训，提高工作人员的消毒隔离意识和操作技能。定期对消毒设备进行维护和校准，确保消毒效果。增加环境卫生学监测的频率和范围，及时发现和解决感染隐患。

财务管理整改

加强药品和耗材的采购管理，建立集中采购平台，与供应商进行谈判，争取更优惠的采购价格。完善成本核算和控制体系，对各项成本进行精细化管理，严格控制不必要的开支。加强财务报销审核制度的执行力度，对报销凭证进行严格审核，对不符合规定的报销不予受理。建立财务报销审核责任追究制度，对审核把关不严的工作人员进行问责。

后勤保障整改

加强后勤部门的日常维护和管理工作，制定详细的设备巡检和维护计划，定期对水电设施、消防设施和电梯进行检查和维护。对老旧病房的水管进行改造和更换，确保用水安全。及时更换过期的灭火器，确保消防设施的完好有效。与电梯厂家签订长期维护保养合同，增加电梯的维护保养频率，确保电梯运行安全。

总结与展望

通过本次自查和问题整改，我们对医院存在的重大问题有了更清晰的认识，并采取了相应的整改措施。在医疗安全方面，手术安全核查制度的执行更加规范，药品管理得到了进一步加强。在医疗质量方面