四川省111、司法鉴定机构登记申请表 (1).docVIP

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司法鉴定机构登记申请表

申请人

填表时间

中华人民共和国司法部监制

填表说明

一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

五、本表一式三份。同时报送电子版。

申请人

住所

地址

电子邮箱

电话

传真

邮政编码

法定代表人

姓名

性别

职务

职称

电话

机构

负责人

姓名

性别

职务

职称

电话

资金

数额

申请司法鉴定

业务范围

法定代表或者

机构负责人签名

（签章）

主要鉴定仪器设备目录

名称及型号

购入时间

数量

购入价格

申请执业司法鉴定人名单

姓名

性别

身份证号

学历

技术职称

行业执业

资格

与鉴定业务相关工作时间

执业类别

注：申请兼职执业的司法鉴定人须在“执业类别”栏注明。

司法鉴定必需的检测实验室情况

建立时间

认证认可情况

其他需要说明

的情况

以上由申请人如实填写。

地级以上市司法

局核实意见

负责人签名：

（公章）

年月日

登记机关管理

部门意见

负责人签名：

（公章）

年月日

登记机关负责人

审批意见

负责人签名：

（公章）

年月日

核定鉴定

业务范围

许可证号