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个人住院费用医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投

保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同

认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，投保年龄为0周岁（出生满30日，含第30日）至65周

岁（含）的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有保

险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第四条除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条本合同的保险责任分为两项，投保人可选择投保其中的一项或两项保险责任：

（一）意外伤害住院医疗费用

被保险人因遭受意外伤害事故在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）医院或保

险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保

险主管部门规定的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除免赔额后，依照约定的赔偿比例

赔偿住院医疗保险金。

（二）疾病住院医疗费用

被保险人在等待期后因疾病在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）医院或保险

人指定或认可的医院住院治疗的，保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险

主管部门规定的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除免赔额后，依照约定的赔偿比例赔

偿住院医疗保险金。

本合同的免赔额和赔偿比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。

第六条保险人按如下约定承担保险责任：

（一）投保人首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效日起90天为等待期。

被保险人在等待期内因疾病导致的住院医疗，保险人不承担赔偿保险金的责任。投保人续

保本保险或被保险人在本合同有效期内因意外伤害事故而进行住院治疗的无等待期。

（二）若被保险人接受住院治疗且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次

住院在本合同期满日次日起30日内（含）发生的属于本合同约定责任范围内的住院医疗费

用，保险人仍在本合同约定的保险金额范围内承担赔偿住院费用保险金的责任，对于被保险

人该次住院在本合同期满日次日起30日后发生的住院医疗费用，保险人不再承担赔偿住院

费用保险金的责任。

（三）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他

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途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、

保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任范围内的医疗费用补偿，则保险人仅

对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照条

款约定进行赔付。被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医

疗费用补偿。

（四）对于被保险人单次保险事故发生的医疗费用，如果被保险人未从公费医疗、社

会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险、政府机构或社会福利机构取得医疗费用补偿，

则保险人按被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用进行赔偿，但以保险单所载本保险

项下保险金额的百分之九十为限。

（五）被保险人在保险期间内一次或多次因意外伤害事故或疾病进行住院治疗，累计赔

偿金额以不超过该被保险人的保险金额为限。累计赔偿金额达到其保险金额时，本合同终止。

责任免除

第七条任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险

人不承担保险金赔偿责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（四）被保险人醉酒，主动吸食或者注射毒品，被保险人挑衅或者故意行为而导致的

打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机动

交通工具；