四川省115、司法鉴定人登记申请表.docVIP

司法鉴定人登记申请表

申请人

拟执业机构

填表时间

中华人民共和国司法部监制

填表说明

一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

五、本表一式三份。同时报送电子版。

姓名

性别

民族

出生

年月

照片

(2寸免冠彩照)

政治面貌

籍贯

参加工作

时间

身份证号

现工作单位

通讯地址

邮政编码

移动电话

传真电话

现任专业技术职业及任职时间

现从事何种专业技术工作

专业技术职务任职资格取得时间及审批机关

现任（兼）行政职务及任职时间

参加何种学术团体、任何职务

懂何种外语、达到何种程度

申请执业的

司法鉴定类别

主要学习经历

起止时间

学校

专业

学制

学位

主要工作经历（与鉴定相关）

起止时间

工作单位

从事何种专业

技术工作

专业技术

职务资格

县处级以上人事部门（人才交流中心）审核意见

（签章）

年月日

主要专业技术工作业绩情况

起止时间

专业技术工作名称

（项目、主题、成果等）

本人起何种作用（主持、参加、

独立完成等）

完成情况

及效果

近五年相关鉴定业务情况

委托时间

委托人

鉴定内容

采信情况

申请人对

申报材料

的承诺

以上申报材料内容真实、准确、完整。

申请人签名：

申请人

备案签名

（一式两份）

行业协会或认识部门意见

年月日

拟执业

鉴定机构

意见

负责人签名：（公章）

年月日

市司法局意见

负责人签名：年月日

登记管理机关管理部门意见

经办人签名：年月日

负责人签名：年月日

登记管理机关意见

（公章）

年月日

执业证号

发证时间