四川省病残津贴申报审批表（空白）.pdfVIP

病残津贴申报审批表

编号：

社会保障号

姓名性别

（身份证号码）

单位社保劳动能力鉴定

单位名称

编码文书编号

监护人

本人住址监护人

身份证号码

本人联系监护人

监护人住址

电话联系电话

社保卡金融社保卡金

参保类别(单位

功能账户融功能账

职工、个体)

开户行户号码

仅在本地建在多地建有基本养老保险关

立基本养老系的请在右侧表格中注明养

保险关系的老保险关系具体所在的省

请在右侧表（区、市）、市（州、地区、

格中划√盟）、县（市、区、旗）

本人自愿申报，承诺所填信息均真实有效，愿意自觉遵守有关病残津贴管理的规定。

申请人意见

本人或监护人（代理人）签字（捺印）

年月日

以上各栏为申请人填写

视核实截止

是（）

同外地年

否（）

本地养老保缴养老月

签字：

险缴费月数费保险缴费年

月缴费限是否

年月日

数月数满15年

用人单位同意上报，并配合做好相关管理服务工作。

意见

年