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医疗保险管理工作实施细则(新)

参保登记管理

参保范围

本统筹地区内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。具有本统筹地区户籍的城乡居民，包括老年人、劳动年龄内的居民和学生儿童，可参加城乡居民基本医疗保险。在本统筹地区居住且持有居住证的非本地户籍人员，也可参加城乡居民基本医疗保险。

登记流程

用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，应当向医疗保险经办机构申请办理参保登记。城乡居民以家庭为单位，由户籍所在地（或居住地）的社区（村）委会负责统一办理参保登记手续。学生儿童由学校、托幼机构负责统一办理参保登记手续。

信息管理

医疗保险经办机构应当建立健全参保人员信息管理系统，及时、准确地记录参保人员的基本信息、缴费信息、就医信息等。参保单位和参保人员应当如实提供相关信息，并及时向医疗保险经办机构申报信息变更情况。医疗保险经办机构应当对参保人员的信息进行保密，除法律、法规另有规定外，不得向任何单位和个人泄露参保人员的信息。

基金征缴管理

缴费基数和费率

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费费率为[X]%；职工个人缴费基数为本人工资收入，缴费费率为[X]%。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，缴费基数按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例确定，缴费费率为[X]%。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。个人缴费标准根据国家和地方有关规定确定，政府补贴标准按照国家和地方财政补助政策执行。

缴费方式

用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。职工个人应当缴纳的医疗保险费，由用人单位从其本人工资中代扣代缴。

灵活就业人员可以选择按月、按季或者按年缴纳医疗保险费。可以通过银行代扣、网上缴费、自助终端缴费等方式进行缴费。

城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责征收。参保居民可以通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等方式进行缴费。

欠费处理

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

灵活就业人员未按时足额缴纳医疗保险费的，在规定的补缴期限内补缴的，补缴期间可正常享受医疗保险待遇；超过补缴期限仍未补缴的，视为中断参保，中断参保后重新参保的，需按规定等待一定期限后方可享受医疗保险待遇。

城乡居民未按时缴纳医疗保险费的，在规定的补缴期限内补缴的，自补缴次月起享受医疗保险待遇；超过补缴期限仍未补缴的，当年不再享受医疗保险待遇。

待遇支付管理

职工基本医疗保险待遇

1.住院待遇：参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人按一定比例分担。起付标准和最高支付限额根据医院等级和统筹地区经济发展水平确定。

2.门诊待遇：建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹设立起付标准和支付比例，具体标准由统筹地区根据实际情况确定。同时，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.大病保险待遇：职工大病保险主要对参保人员经基本医疗保险报销后个人负担的符合规定的医疗费用进行再次报销。大病保险不设起付线，报销比例根据费用段确定，最高支付限额较高，具体标准由统筹地区根据当地实际情况制定。

城乡居民基本医疗保险待遇

1.住院待遇：参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人按一定比例分担。起付标准和报销比例根据医院等级和统筹地区经济发展水平确定，一般基层医疗机构的起付标准较低，报销比例较高。

2.门诊待遇：城乡居民门诊统筹主要保障参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。设立起付标准和支付比例，具体标准由统筹地区根据实际情况确