医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(新).docxVIP

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(新)

督查项目

督查标准

督查方法

督查情况

存在问题

原因分析

改进措施

责任人

整改期限

效果评价

手卫生

1.医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后，应严格执行手卫生。br2.手卫生设施齐全，包括流动水、洗手液、干手用品或干手设施、速干手消毒剂等。br3.速干手消毒剂应在有效期内，无过期、变质现象。br4.医务人员掌握正确的洗手方法和手卫生指征。

1.现场观察医务人员在诊疗操作过程中的手卫生执行情况。br2.检查各科室手卫生设施的配备和使用情况。br3.查看速干手消毒剂的有效期和质量。br4.随机抽取医务人员进行手卫生知识和技能的考核。

1.此次共观察了[X]名医务人员的诊疗操作，其中[X]人次执行了手卫生，手卫生执行率为[X]%。br2.大部分科室手卫生设施配备齐全，但仍有[X]个科室的洗手液不足，[X]个科室的干手纸短缺。br3.发现[X]瓶速干手消毒剂已过期，[X]瓶速干手消毒剂出现变质现象。br4.随机考核了[X]名医务人员，其中[X]人对手卫生指征掌握不全面，[X]人洗手方法不正确。

1.手卫生执行率有待提高。br2.部分科室手卫生设施配备不足。br3.存在速干手消毒剂过期、变质的情况。br4.部分医务人员对手卫生知识和技能掌握不够。

1.医务人员对手卫生的重要性认识不足，存在侥幸心理。br2.科室对医疗用品的管理不够严格，缺乏定期检查和补充机制。br3.医院对速干手消毒剂的采购和储存管理存在漏洞。br4.医院的手卫生培训和教育不够系统和深入，缺乏有效的监督和考核机制。

1.加强手卫生宣传教育，通过张贴宣传海报、发放宣传资料、开展专题培训等方式，提高医务人员对手卫生重要性的认识。br2.建立手卫生设施定期检查和补充机制，各科室每周对洗手液、干手纸等用品进行检查，发现不足及时补充。br3.加强对速干手消毒剂的采购和储存管理，严格把控进货渠道，定期检查库存，及时清理过期、变质的消毒剂。br4.完善手卫生培训和教育体系，定期组织医务人员进行手卫生知识和技能的培训和考核，将手卫生执行情况纳入个人绩效考核。

1.医院感染管理科负责手卫生宣传教育和培训工作。br2.各科室护士长负责本科室手卫生设施的管理和补充。br3.物资采购部门负责速干手消毒剂的采购和质量把控。

1.手卫生宣传教育和培训工作在[具体时间1]前完成。br2.各科室建立手卫生设施定期检查和补充机制在[具体时间2]前完成。br3.物资采购部门加强对速干手消毒剂的管理在[具体时间3]前完成。br4.完善手卫生培训和考核体系在[具体时间4]前完成。

1.一个月后对手卫生执行率进行再次督查，若执行率提高至[X]%以上，则认为效果良好；若未达到目标，需进一步分析原因并调整改进措施。br2.检查各科室手卫生设施的配备情况，确保洗手液、干手纸等用品充足。br3.再次检查速干手消毒剂的有效期和质量，确保无过期、变质现象。br4.随机抽取医务人员进行手卫生知识和技能的考核，若合格率提高至[X]%以上，则认为培训效果良好。

消毒隔离

1.诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应符合相关标准和规范。br2.消毒供应中心的布局、流程和设备应符合要求，操作人员应经过专业培训。br3.各科室的治疗室、换药室、处置室等应保持清洁卫生，定期进行消毒。br4.无菌物品应在有效期内使用，储存条件应符合要求。br5.感染性废物应分类收集、存放，及时转运，处理符合相关规定。

1.查看消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌记录和监测报告。br2.检查消毒供应中心的布局、流程和设备运行情况。br3.现场观察各科室治疗室、换药室、处置室的清洁和消毒情况。br4.检查无菌物品的有效期和储存条件。br5.查看感染性废物的收集、存放和转运记录。

1.消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌记录基本完整，但部分记录存在填写不规范的情况。监测报告显示，部分诊疗器械的消毒效果未达到标准。br2.消毒供应中心的布局和流程基本符合要求，但部分设备存在老化、损坏的情况。操作人员均经过专业培训，但部分人员的操作技能有待提高。br3.部分科室的治疗室、换药室、处置室存在卫生死角，消毒不彻底的情况。br4.发现[X]包无菌物品已过期，[X]个无菌物品储存柜的温度和湿度不符合要求。br5.感染性废物的收集、存放和转运基本符合规定，但部分科室存在感染性废物分类不清的情况。

1.消毒供应中心的记录填写不规范，部分诊疗器械消毒效果不达标。br2.消毒供应中心部分设备老化、损坏，操作人员操作技能有待提高。br3.部分科室治疗室、换药室、处置室清洁消毒不到位