医保规章制度内容(新).docxVIP

医保规章制度内容(新)

为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保规章制度。

医保管理组织与职责

设立医保管理领导小组，由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括各相关部门负责人。领导小组负责全面统筹和指导医保管理工作，定期召开会议，研究解决医保管理中的重大问题，确保医保政策的贯彻落实。

医保管理办公室设在单位财务科，负责医保日常管理工作。具体职责包括：

1.宣传和贯彻国家、地方医保政策法规，组织职工学习医保知识，提高医保意识。

2.负责医保信息系统的维护和管理，确保参保人员信息准确、完整，及时更新医保相关数据。

3.审核医保费用报销申请，严格按照医保政策规定进行费用审核，杜绝不合理费用的支出。

4.与医保经办机构保持密切联系，及时了解医保政策的调整和变化，做好医保费用的结算和申报工作。

5.对医保服务行为进行监督检查，定期对医保管理工作进行总结和分析，提出改进措施和建议。

参保人员管理

1.新入职员工应在入职后[X]个工作日内，由人力资源部门负责收集员工的相关资料，统一办理医保参保手续。参保资料包括身份证复印件、照片、劳动合同等。

2.员工离职时，人力资源部门应在离职手续办理完毕后[X]个工作日内，办理医保停保手续。

3.参保人员信息发生变更时，如姓名、身份证号码、联系方式等，应及时向医保管理办公室提供相关证明材料，医保管理办公室在收到材料后[X]个工作日内完成信息变更手续。

4.参保人员应妥善保管本人的医保卡，不得转借他人使用。如医保卡丢失或损坏，应及时向医保管理办公室挂失，并按照医保经办机构的要求办理补办手续。

医保费用报销管理

1.门诊费用报销

参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，符合医保政策规定的，可凭医保卡直接在医院结算窗口进行报销。报销比例和限额按照当地医保政策执行。

参保人员因急诊在非定点医疗机构发生的门诊费用，应在就诊后[X]个工作日内，持急诊病历、费用发票、检查检验报告等相关材料到医保管理办公室办理报销手续。医保管理办公室审核通过后，按照医保政策规定进行报销。

2.住院费用报销

参保人员住院时，应在入院后[X]个工作日内，将医保卡和身份证交医院医保办进行登记。出院时，医院医保办按照医保政策规定进行费用结算，参保人员只需支付个人自付部分的费用。

参保人员因病情需要转往外地医疗机构住院治疗的，应先由本地定点医疗机构出具转诊转院证明，并经医保管理办公室审核同意后，方可转院治疗。转院治疗发生的住院费用，先由参保人员垫付，出院后[X]个工作日内，持转诊转院证明、住院病历、费用发票、费用清单等相关材料到医保管理办公室办理报销手续。报销比例按照当地医保政策规定执行。

3.特殊疾病门诊费用报销

参保人员患有医保政策规定的特殊疾病，需在门诊进行治疗的，应先向医保管理办公室提出申请，填写《特殊疾病门诊申请表》，并提供相关的病历资料、检查检验报告等。医保管理办公室审核通过后，报医保经办机构审批。经审批同意后，参保人员可在定点医疗机构享受特殊疾病门诊待遇。

特殊疾病门诊费用报销实行限额管理，报销比例和限额按照当地医保政策规定执行。参保人员应在每季度末，持费用发票、处方等相关材料到医保管理办公室办理报销手续。

医保服务管理

1.定点医疗机构管理

本单位应选择符合医保政策规定的定点医疗机构为参保人员提供医疗服务。医保管理办公室应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。

医保管理办公室应定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等进行监督检查，发现问题及时与定点医疗机构沟通解决。对违反医保服务协议的定点医疗机构，应按照协议规定进行处理。

2.医务人员管理

医务人员应严格遵守医保政策法规和医疗服务规范，为参保人员提供合理、规范的医疗服务。不得诱导参保人员过度检查、过度治疗，不得开具与病情不符的药品和检查检验项目。

医保管理办公室应定期组织医务人员进行医保政策培训，提高医务人员的医保意识和服务水平。对违反医保政策规定的医务人员，应按照单位相关规定进行处理。

医保基金管理

1.医保基金的筹集

本单位应按照国家和地方医保政策规定，按时足额为职工缴纳医保费用。医保费用由单位和职工共同承担，具体缴费比例按照当地医保政策执行。

人力资源部门应每月对职工的工资收入进行统计，计算应缴纳的医保费用，并及时将缴费信息传递给财务部门。财务部门应在规定的时间内，将医保费用缴纳至医保经办机构指定的账户。

2.医保基金的使用

医保基金应专款专用，不得挪作他用。医保管理办公室应严格按照医保政策规定审核医保费用报销申请，确保医保基金的合理使用。

财务部门应建立健全医保基金财务管理制度，定期对医保基金的收支情况进行