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护理病历讨论与查房记录模板

一、前言

护理病历讨论与查房是临床护理工作中至关重要的环节，是提升护理质量、保障患者安全、促进护理人员专业成长的核心途径。通过系统性的病例回顾、多维度的问题剖析、循证的措施探讨以及经验的总结分享，能够有效优化护理方案，解决临床难题，确保护理工作的科学性与规范性。本模板旨在为护理同仁提供一个结构清晰、重点突出、实用性强的记录框架，以期更好地记录讨论过程、凝聚专业智慧、指导后续护理实践。

二、护理病历讨论记录模板

（一）基本信息

*讨论主题：（例如：关于XX患者压疮护理的难点与对策讨论/XX疾病患者的疼痛管理优化）

*讨论时间：YYYY年MM月DD日HH:MM-HH:MM

*讨论地点：（例如：护士站/病房示教室/科室会议室）

*主持人：（姓名，职称，职务）

*记录人：（姓名，职称）

*参与人员：（姓名，职称/职务，例如：张XX副主任护师，李XX主管护师，王XX护师，实习同学等，可另附签到表）

*患者基本信息：

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号：

*主要诊断：

*入院日期：

*目前主要治疗与护理概况：（简要概述，1-2句话）

（二）病例汇报（由主管护士或责任护士进行）

*病情简介：简要回顾患者入院原因、主要治疗经过、目前的病情状况（包括生命体征、主要症状与体征、重要检查结果、心理状态、睡眠、饮食、活动能力等）。

*目前存在的主要护理问题：（列出2-3个最突出的护理问题，例如：①急性疼痛；②清理呼吸道无效；③潜在并发症：深静脉血栓形成）

*已实施的护理措施及效果评价：针对上述护理问题，已采取了哪些主要护理措施，效果如何，存在哪些未解决的困惑或难点。

*本次讨论希望解决的核心问题：（明确提出本次讨论的焦点，例如：如何有效缓解该患者的术后疼痛？如何预防长期卧床患者发生压疮？）

（三）核心讨论与分析

*围绕核心问题的讨论：（详细记录讨论过程中各位参与者的主要观点、提出的疑问、分享的经验、引用的证据等。可按讨论顺序或问题类别进行组织。）

*例如：针对“如何有效缓解该患者的术后疼痛”：

*李护师：患者目前使用XX止痛药，效果不佳，NRS评分仍维持在4-5分，是否考虑调整剂量或更换药物？

*王主管护师：除了药物止痛，我们是否评估过患者的疼痛性质？是否尝试过非药物止痛方法，如音乐疗法、放松技巧等？患者的心理因素对疼痛的影响也不可忽视。

*张副主任护师：根据该患者的疼痛评分和药物使用史，结合相关镇痛指南，我们可以考虑XX方案。同时，需注意评估药物不良反应，并加强健康宣教，让患者正确认识疼痛和镇痛。

*对现有护理方案的评价与优化建议：基于讨论，对原有的护理措施进行评价，哪些是有效的，哪些需要改进，并提出具体的优化建议。

*护理难点的原因剖析与对策探讨：深入分析当前护理工作中遇到的难点及其根本原因，并共同探讨切实可行的解决对策。

*循证依据的引用与讨论：若讨论中涉及相关护理指南、研究成果或最佳实践，应简要记录其要点，以增强讨论的科学性。

*多学科协作需求探讨：是否需要请其他学科（如营养师、康复治疗师、药师等）协助解决问题。

（四）总结与行动计划

*讨论共识：经过讨论，达成的主要一致意见。

*待验证或进一步探讨的问题：本次讨论中提出但尚未达成共识或需要更多证据支持的问题。

*修订后的护理计划/措施：（具体、可操作、有时限要求）

*针对问题一：措施1（负责人，预计完成/评估时间）；措施2（负责人，预计完成/评估时间）

*针对问题二：措施1（负责人，预计完成/评估时间）；措施2（负责人，预计完成/评估时间）

*下次讨论/效果追踪时间（如需要）：

（五）主持人总结

主持人对本次讨论的整体情况、主要成果、意义及后续要求进行简要总结。

三、护理查房记录模板

（一）基本信息

*查房时间：YYYY年MM月DD日HH:MM-HH:MM

*查房地点：（例如：XX病房床旁/护士站）

*查房类型：（例如：晨间查房/午后查房/教学查房/专科护理查房/危重患者查房）

*主持人/主查人：（姓名，职称，职务）

*记录人：（姓名，职称）

*参与查房人员：（姓名，职称/职务，可另附签到表）

*患者基本信息：

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号：

*床号：

*主要诊断：

（二）床旁评估（针对床旁查房）

*患者神志状态、精神面貌。

*主诉及主要不适。

*生命体征（T