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护理文书书写规定

一、概述

护理文书是记录患者病情变化、治疗过程和护理措施的重要工具，是医疗质量和安全管理的重要组成部分。规范的护理文书书写能够确保医疗信息的准确、完整和连续，为临床决策提供依据，并作为医疗纠纷处理的重要证据。本规定旨在明确护理文书书写的格式、内容和要求，提高护理文书的规范性和实用性。

二、护理文书的基本要求

（一）书写规范

1.使用中文书写，特殊情况可使用英文，但需保持一致。

2.字迹工整、清晰，不得涂改、刮擦或使用化学药剂消除字迹。

3.日期、时间、签名等要素需准确无误。

4.避免使用缩写、简写或代号，特殊情况需注明含义。

（二）内容完整性

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.病情记录：主诉、现病史、既往史、过敏史等。

3.治疗措施：药物名称、剂量、用法、时间等。

4.护理措施：生命体征监测、伤口护理、心理支持等。

（三）时效性

1.每日护理记录应在当天完成，不得滞后。

2.危重患者需随时记录病情变化和抢救措施。

3.特殊治疗或操作需在操作后立即记录。

三、护理文书的种类及书写要点

（一）入院护理记录

1.记录患者入院时间、主诉、主要症状和体征。

2.记录患者既往病史、过敏史、用药史等。

3.记录初步护理措施和注意事项。

（二）病情观察记录

1.每日记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）。

2.记录病情变化，如症状加重、出现新症状等。

3.记录医嘱执行情况及患者反应。

（三）治疗护理记录

1.记录药物治疗情况，包括药物名称、剂量、用法、时间及不良反应。

2.记录非药物治疗情况，如物理治疗、伤口换药等。

3.记录患者对治疗的配合程度及效果。

（四）出院护理记录

1.记录出院时间、出院诊断及治疗结果。

2.记录出院后的注意事项，如饮食、运动、复诊时间等。

3.记录患者及家属的满意度及教育情况。

四、护理文书的保管与审核

（一）保管要求

1.护理文书应与医疗文书一并存档，保存期限符合医院规定。

2.电子化护理文书需定期备份，确保数据安全。

3.纸质文书需分类归档，方便查阅。

（二）审核流程

1.护士自行检查，确保内容完整、准确。

2.护士长或护理组长定期抽查，发现问题及时纠正。

3.医院质控部门不定期抽查，确保符合规范要求。

五、注意事项

（一）保密原则

1.护理文书涉及患者隐私，需严格保密，不得外泄。

2.仅授权医务人员可查阅护理文书。

（二）持续改进

1.定期组织护理文书书写培训，提高护士书写水平。

2.收集医务人员和患者的反馈意见，不断完善书写规范。

**（续）四、护理文书的保管与审核**

**(一)保管要求**

1.**纸质文书保管：**

(1)护理记录单、体温单、医嘱执行单等纸质文书应按患者住院时间顺序整理，确保页码连续、无遗漏、无颠倒。

(2)使用专用文件夹或档案袋进行存放，标签上清晰注明患者姓名、住院号及住院期间，便于快速检索。

(3)纸质文书存放在指定地点，如病区资料柜或档案室，环境应保持清洁、干燥、防火、防潮、防虫蛀。

(4)保管期限遵循医院统一的医疗文书管理规定，一般至少保存3年，特殊科室（如传染科、儿科等）可根据需要延长保存时间，具体时长需参照医院相关制度执行。

(5)到期文书按规定流程进行销毁，销毁过程应有记录，并指定专人负责，确保信息不可恢复。

2.**电子化护理文书保管：**

(1)电子护理文书系统应与医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR）有效对接，确保数据同步和备份。

(2)建立定期自动备份机制，如每日进行全量备份，并至少保留两份异地备份，防止数据丢失。备份频率和保留周期需符合医院信息管理部门的要求。

(3)严格设置电子文书的访问权限，遵循“按需访问”原则，只有经过授权的医务人员（如经治医师、责任护士、护士长、质控护士等）才能根据工作需要查阅和修改相应文书记录。

(4)操作人员需定期进行电子签名和身份验证设置，确保每次操作均有明确的用户标识和时间戳，增强记录的真实性和可追溯性。

(5)定期对电子系统进行维护和检查，确保系统稳定运行，数据传输和存储安全，防止黑客攻击、病毒入侵或数据泄露。

**(二)审核流程**

1.**护士自我审核：**

(1)每完成一项护理记录（如当班记录、特殊操作记录等），书写者应立即自行检查，核对患者信息、时间、签名、数据（如生命体征数值）、医嘱执行情况等是否准确、完整、清晰。

(2)检查是否存在错别字、语法错误、涂改、字迹潦草无法辨认等问题。

(3)确认记录内容与实际操作或病情变化相符。

2.**层级审核：**

(1)**责任护士/辅助护士：**对所负责患者的护理文书进行初步审核，重点关注记录的及时性、基础信息的准确性。