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医疗机构医保基金使用管理制度(新)

一、总则

为加强医疗机构医保基金使用管理，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合本医疗机构实际情况，制定本管理制度。本制度适用于本医疗机构内所有涉及医保基金使用的部门、科室及人员。医保基金使用应遵循合法、合规、合理、安全的原则，确保基金使用符合医保政策要求，提高基金使用效率。

二、组织管理

成立医保基金使用管理领导小组，由医疗机构主要负责人任组长，分管领导任副组长，各相关部门和科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调医保基金使用管理工作，研究解决医保基金使用中的重大问题，制定医保基金使用管理工作目标和计划。

设立医保管理办公室，作为医保基金使用管理的日常办事机构，负责具体组织实施医保基金使用管理工作。医保管理办公室配备专职医保管理人员，负责医保政策宣传、医保费用审核、医保信息系统维护等工作。

各临床科室设立医保联络员，负责本科室医保政策宣传、医保费用初审、医保患者管理等工作。医保联络员应定期参加医保管理办公室组织的培训和学习，及时掌握医保政策变化。

三、医保政策宣传与培训

医保管理办公室应定期组织开展医保政策宣传活动，通过宣传栏、电子显示屏、网站、微信公众号等多种形式，向医务人员、参保人员宣传医保政策、报销流程、就医须知等内容。

定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保费用结算等。新入职医务人员应在入职后一周内参加医保政策培训，经考核合格后方可上岗。

医保管理办公室应定期收集整理医保政策文件和相关资料，建立医保政策知识库，供医务人员查询和学习。同时，及时将医保政策变化情况通知各科室和相关人员，确保医保政策的准确执行。

四、医保患者就医管理

在医疗机构挂号处、收费处、药房等显著位置设置医保政策宣传栏和就医指南，引导参保人员正确就医。医务人员在接诊参保患者时，应主动核实患者身份信息，确保人证相符。对于未持有效医保凭证的患者，应告知其及时补办或按规定办理相关手续。

严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。不得擅自扩大或缩小医保支付范围，不得将医保基金不予支付的费用纳入医保报销。

按照医保规定的住院指征收治参保患者，不得挂床住院、分解住院。对于不符合住院指征的患者，应劝其门诊治疗；对于符合出院条件的患者，应及时办理出院手续，不得拖延住院时间。

五、医保费用审核与结算

医保管理办公室应建立健全医保费用审核制度，配备专业的医保费用审核人员，对医保费用进行事前、事中、事后审核。事前审核主要审核参保患者的就医资格、医保报销范围等；事中审核主要对住院患者的医疗费用进行实时监控，发现问题及时提醒医务人员整改；事后审核主要对已结算的医保费用进行抽查审核，确保费用合规。

医保费用审核人员应严格按照医保政策和审核标准进行审核，对不符合医保规定的费用，应及时通知相关科室和人员进行整改，并追回违规费用。审核过程中发现的重大问题，应及时向医保基金使用管理领导小组报告。

与医保经办机构建立良好的沟通协调机制，及时了解医保费用结算政策和流程。按照医保经办机构的要求，准确、及时地报送医保费用结算数据和相关资料。对于医保经办机构反馈的审核结果和问题，应认真对待，及时整改。

六、医保信息系统管理

建立完善的医保信息系统，与医保经办机构的信息系统实现对接，确保医保费用结算数据的实时传输和共享。医保信息系统应具备医保患者身份识别、医保费用结算、医保政策提醒等功能，为医保基金使用管理提供技术支持。

安排专业的信息技术人员负责医保信息系统的维护和管理，定期对系统进行安全检查和数据备份，确保系统安全稳定运行。加强医保信息系统用户权限管理，根据岗位职责和工作需要，合理分配用户权限，严禁非授权人员操作医保信息系统。

严格遵守医保信息系统数据安全管理规定，保护参保人员的个人信息和医保数据安全。不得泄露、篡改、买卖医保信息系统中的数据，确保医保信息系统数据的真实性、完整性和保密性。

七、监督与考核

医保管理办公室应定期对各科室医保基金使用情况进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医保费用审核情况、医保患者管理情况等。对于发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。

建立医保基金使用管理考核机制，将医保基金使用管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。考核指标包括医保政策执行情况、医保费用控制情况、医保服务质量等。对于医保基金使用管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对于违规行为，按照有关规定进行严肃处理。

积极配合医保行政部门和医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和数据。对于医保行政部门和医保经办机构提出的整改意见，应认真落实，及时整改。

八、医保违规行为处理

严禁医务人员存在以下医保违规行为：诱导参保人员