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职工工伤认定申请书模板

一、引言

职工在工作中遭受事故伤害或患职业病后，及时进行工伤认定是维护自身合法权益的重要环节。一份规范、详尽的工伤认定申请书，是顺利启动认定程序的基础。本文提供一份实用的职工工伤认定申请书模板，并辅以必要说明，以期为广大职工朋友提供有益参考。请注意，填写时务必确保信息真实、准确、完整。

二、职工工伤认定申请书（模板）

职工工伤认定申请书

申请人：

姓名：[请填写]

性别：[请填写]

出生年月：[请填写例如：XXXX年X月]

民族：[请填写]

籍贯：[请填写]

身份证号码：[请填写]

住址：[请填写详细住址]

联系电话：[请填写]

用人单位：

单位名称：[请填写全称]

单位地址：[请填写详细地址]

法定代表人：[请填写]职务：[请填写]

单位联系电话：[请填写]

工伤认定请求：

请求依法认定申请人于[XXXX年X月X日]在[工作地点]因[工作原因]导致的[伤害部位]伤害为工伤。

事故经过与原因分析：

（本部分请详细、客观、准确地描述事故发生的全过程，包括但不限于以下要素）

*事故发生时间：[XXXX年X月X日][上/下]午[X]时[X]分左右(尽可能精确)

*事故发生地点：[例如：XX公司XX车间XX岗位/XX工地XX区域等]

*事故发生时所从事的工作内容：[详细描述正在执行的工作任务、操作流程等，例如：在操作XX机床进行XX零件加工时/在进行XX设备维护检修过程中/在前往XX地点执行XX工作途中]

*事故具体经过：

（请清晰描述如何受伤，例如：被XX物体砸伤/不慎滑倒摔伤/接触XX化学品导致灼伤/因机器故障导致XX部位被卷入等。应包含导致事故的直接动作、受力情况等。）

“[此处详细叙述：例如，当日下午三时许，我在车间A区操作编号为XXX的冲压机床进行零件冲压作业。在完成一个冲压循环后，我伸手准备取出加工好的零件，机床滑块突然意外下落，导致我的右手被模具压伤……]”

*事故发生时在场人员（如有）：[姓名1]，职务：[职务1]；[姓名2]，职务：[职务2](如有见证人，请务必注明其姓名及联系方式，以便调查核实)

*事故原因分析：

（请客观分析导致事故发生的原因，例如：意外操作失误、设备设施缺陷、工作环境因素、安全防护不到位等。）

“[此处客观分析：初步判断，事故可能系机床安全防护装置失灵/地面湿滑未及时清理/操作流程存在疏漏等原因导致……]”

伤情诊断情况：

*首次诊断时间：[XXXX年X月X日]

*诊断医疗机构：[例如：XX市第一人民医院/XX中医院等]

*诊断结果（伤情）：[例如：右手食指骨折/左小腿软组织挫伤伴血肿/头部外伤等，请根据医院诊断证明填写]

*是否已进行劳动能力鉴定：[是/否，如未进行可填写“暂未”]

申请材料清单：

1.工伤认定申请表（原件）；

2.申请人身份证明复印件（与原件核对无异）；

3.与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料（如劳动合同复印件、工资支付凭证、工作证、考勤记录等）；

4.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件（与原件核对无异）；

5.事故现场目击证人证明材料（如有，需注明证人姓名、住址、联系方式，并由证人签字按手印）；

6.其他与事故相关的证明材料（如现场照片、录像、设备检测报告等，如有请列出）。

此致

[受理工伤认定的社会保险行政部门全称，例如：XX市XX区人力资源和社会保障局]

申请人（签名并按手印）：

[亲笔签名]

日期：[XXXX年X月X日]

用人单位意见：

（此栏由用人单位填写并加盖公章）

□情况属实，同意申请。

□情况不符，具体说明：

法定代表人（或授权委托人）签字：

单位盖章：

日期：[XXXX年X月X日]

三、使用说明与注意事项

1.填写真实准确：申请表内所有信息均需真实、准确、完整填写，不得隐瞒或虚构。特别是事故经过部分，应力求客观、详尽，避免使用模糊或猜测性语言。

2.事故经过的关键性：“事故经过与原因分析”是工伤认定的核心依据之一。请务必清晰描述事故发生的时间、地点、具体操作、受伤瞬间的情况以及可能的原因。如有条件，可配合示意图或照片。

3.材料准备齐全：“申请材料清单”中所列材料是进行工伤认定的必要证据，请务必提前准备齐全，并确保所有复印件均与原件核对无异，必要时注明“与原件核对一致”并签字。

4.提交时限与部门：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人