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医院感染管理质量持续改进记录表(一)

一、基本信息

（一）医院信息

医院名称：[具体医院名称]

医院等级：[具体等级]

医院地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

（二）记录周期

本次记录周期为[起始日期][结束日期]

（三）记录人员信息

记录人姓名：[姓名]

所在部门：[部门名称]

联系电话：[电话号码]

二、医院感染管理现状评估

（一）感染监测情况

1.监测指标数据

在本次记录周期内，医院共进行了[X]例手术，手术部位感染（SSI）发生率为[X]%，较上一周期[上升/下降][X]个百分点。重点监测的重症监护病房（ICU），呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为[X]‰，中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率为[X]‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率为[X]‰。

医院感染发病率方面，全院总体医院感染发病率为[X]%，其中内科系统为[X]%，外科系统为[X]%。不同科室之间感染发病率存在一定差异，例如呼吸内科感染发病率相对较高，达到[X]%，主要与该科室患者基础疾病多、免疫力低下有关；而眼科等清洁手术科室感染发病率较低，为[X]%。

2.监测方法与频率

采用主动监测与被动监测相结合的方法。主动监测方面，医院感染管理专职人员定期到各临床科室进行病例筛查，每周至少[X]次，对重点科室如ICU、手术室等增加监测频率，每天进行监测。被动监测则依靠临床医护人员报告医院感染病例，要求医护人员在发现感染病例后[X]小时内填写医院感染病例报告卡上报。

（二）感染防控措施落实情况

1.手卫生执行情况

通过现场观察和手卫生依从性调查发现，医护人员手卫生依从性整体为[X]%。不同科室手卫生依从性存在差异，门诊科室手卫生依从性相对较低，为[X]%，可能与门诊患者流量大、医护人员工作繁忙有关；而ICU等重点科室手卫生依从性较高，达到[X]%。手卫生正确率方面，全院平均为[X]%，仍有部分医护人员对手卫生的五个重要时刻把握不准确，存在洗手方法不正确的情况。

2.消毒隔离措施执行情况

对医院各科室的消毒隔离措施执行情况进行检查，发现大部分科室能够按照相关规范进行日常消毒工作。但仍存在一些问题，如部分病房的物体表面消毒不彻底，经采样检测，有[X]%的物体表面细菌菌落总数超标。在隔离措施方面，对于传染病患者和疑似传染病患者的隔离标识设置不够清晰，部分医护人员对隔离技术的掌握不够熟练，存在交叉感染的风险。

3.无菌操作技术执行情况

在手术室、换药室等无菌操作区域，大部分医护人员能够严格遵守无菌操作原则。但在一些基层科室，如社区卫生服务站，无菌操作技术执行存在不足。例如，在进行注射操作时，部分医护人员未严格遵循无菌操作规程，未戴无菌手套或未对注射部位进行充分消毒，增加了感染的风险。

（三）人员培训与教育情况

1.培训内容与频率

在本记录周期内，医院共组织了[X]次医院感染管理相关培训，培训内容涵盖医院感染防控知识、手卫生规范、消毒隔离技术、职业防护等方面。培训频率为每月[X]次，针对不同岗位的人员制定了不同的培训方案，如对新入职医护人员进行入职前医院感染防控知识培训，对临床医护人员定期进行更新知识培训。

2.培训效果评估

通过理论考试和技能操作考核对培训效果进行评估。理论考试平均成绩为[X]分，技能操作考核合格率为[X]%。仍有部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，在技能操作方面存在不规范的情况，如在穿脱隔离衣时动作不熟练、顺序不正确等。

三、存在的问题与原因分析

（一）监测方面存在的问题与原因

1.问题

部分临床科室对医院感染监测工作重视程度不够，存在漏报、迟报医院感染病例的情况。

监测指标数据的准确性有待提高，个别科室存在数据统计错误的问题。

监测信息反馈不及时，临床科室不能及时了解本科室的感染监测情况，不利于感染防控措施的调整。

2.原因分析

临床科室医护人员对医院感染监测工作的重要性认识不足，缺乏主动监测意识。同时，日常工作繁忙，可能导致忽略了感染病例的报告。

监测人员对监测指标的理解和掌握不够准确，数据统计方法不规范，导致数据出现错误。

医院感染管理部门与临床科室之间的沟通不畅，信息传递机制不完善，导致监测信息不能及时反馈到临床科室。

（二）防控措施执行方面存在的问题与原因

1.问题

手卫生依从性和正确率有待提高，部分医护人员未养成良好的手卫生习惯。

消毒隔离措施执行不到位，存在消毒不彻底、隔离标识不清晰等问题。

无菌操作技术在基层科室执行不够严格，增加了感染的风险。

2.原因分析

医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏正确的手卫生观念。同时，医院手卫生设施配备不够完善，如部分科室洗手池数量