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医疗保险管理工作实施细则(范文)

参保登记管理

参保范围

本统筹地区内的下列单位和人员应当参加职工基本医疗保险：各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；有雇工的个体工商户及其雇工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。

本统筹地区内的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生等，均可参加城乡居民基本医疗保险。

参保登记流程

1.单位参保登记

用人单位应当自成立之日起三十日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

2.灵活就业人员参保登记

灵活就业人员可凭本人有效身份证件到当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。也可通过线上服务平台，如当地医保部门指定的手机APP、网站等，自助办理参保登记。办理时需如实填写个人基本信息、就业情况等相关资料。

3.城乡居民参保登记

城乡居民以家庭为单位，由户籍所在地的社区（村）委会负责统一组织参保登记工作。社区（村）委会工作人员收集居民的户口簿、身份证等相关资料，录入参保信息，并报送至当地医疗保险经办机构。在校学生由学校统一组织参保登记，学校负责收集学生的相关资料，办理参保手续。

信息管理

医疗保险经办机构应当建立健全参保人员信息管理系统，及时、准确地记录参保人员的基本信息、缴费情况、就医记录等。参保人员的信息发生变更时，应当及时向医疗保险经办机构申请办理变更手续。医疗保险经办机构应当对参保人员的信息进行保密，不得泄露参保人员的个人隐私。

基金征缴管理

缴费基数和费率

1.职工基本医疗保险

用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数，按一定比例缴纳基本医疗保险费。职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳基本医疗保险费。职工本人月平均工资低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定缴费基数；超过当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%确定缴费基数。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳基本医疗保险费。

2.城乡居民基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。个人缴费标准根据国家和地方有关规定确定，并适时调整。政府补贴标准按照国家和地方规定执行，由各级财政部门按时足额拨付。

缴费方式

1.单位缴费

用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。用人单位可以通过银行转账、网上缴费等方式缴纳医疗保险费。

2.灵活就业人员缴费

灵活就业人员可以选择按月、按季或者按年缴纳医疗保险费。缴费方式包括银行代扣、网上缴费等。灵活就业人员应当在规定的缴费期限内足额缴纳医疗保险费，逾期未缴纳的，按照有关规定加收滞纳金。

3.城乡居民缴费

城乡居民基本医疗保险费按年度缴纳。城乡居民可以通过社区（村）委会代收、银行代扣、网上缴费等方式缴纳医疗保险费。

基金管理

医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构应当定期向社会公布医疗保险基金的收支情况，接受社会监督。医疗保险基金的利息收入等增值收益并入医疗保险基金。

待遇支付管理

职工基本医疗保险待遇

1.个人账户

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医的医疗费用、在定点零售药店购药的费用以及住院医疗费用中个人自付的部分。

2.统筹基金

统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用等。参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的部分由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按一定比例分担。

3.门诊特定病种

对于一些患有慢性疾病、需要长期门诊治疗的参保人员，可申请门诊特定病种待遇。经医疗保险经办机构审核认定为门诊特定病种的参保人员，在定点医疗机构门诊治疗该病种发生的符合规定的医疗费用，按照规定由统筹基金支付一定比例。

城乡居民基本医疗保险待遇

1.门诊统筹

城乡居民在基层定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由门诊统筹基金按一定比例支付。

2.住院待遇

城乡居民在定