肺部感染住院病历模板.docVIP

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主?诉:左侧肋骨下缘疼痛伴胸闷4天

现病史:患者自诉于4天前在无明显诱因下左侧肋骨下缘处疼痛不适,伴胸闷,无发热,无咳嗽咳痰,无咯血,无头痛,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等不适,于当地医院就诊后(具体治疗不详)症状无好转,遂来我院就诊,门诊完善胸部CT检查提示“左肺下叶感染,建议复查;左侧胸腔少量积液”,为进一步诊治,门诊拟诊为“肺部感染、胸腔积液”收住我科。病后患者精神、纳食、睡眠一般,大小便正常,近期体重无明显改变。

既往史:既往体健,否认以往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史,无药物及食物过敏史,7年前有“阑尾炎手术”

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