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门急诊医疗保险（C款）条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”)由保险条款、保险单或者其他保险凭

证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条本合同被保险人应为出生满30日（不含第30日）至60周岁（含60周岁）

身体健康的自然人，具体投保年龄以保险单载明为准。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有

保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起一定期限为等待期。等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。

投保人续保本保险或被保险人因遭受意外伤事故需要接受门（急）诊治疗的无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故需要接受门（急）诊治疗的，保险人不承担

赔偿保险金的责任，本合同继续有效。

第六条在保险期间内，保险人承担以下保险责任：

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生

诊断必须接受门（急）诊治疗的，保险人对被保险人实际支出的属于当地社会基本医疗保险

报销范围内的必需且合理的门（急）诊（不包括急诊留院观察期）医疗费用，在扣除本合

同约定的单次免赔额后，依照本合同约定的赔偿比例赔偿门（急）诊医疗保险金。

在保险期间内，保险人对被保险人单次门（急）诊医疗费用的赔偿金额以本合同约定

的单次保险金额为限，累计门（急）诊医疗费用的赔偿金额以本合同约定的累计保险金额

为限。当保险人累计赔偿的门（急）诊医疗费用保险金额达到本合同约定的累计保险金额

时，本合同终止。

第七条补偿原则和赔偿标准

（一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人发生的门

（急）诊医疗费用已从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗保险、

其他政府机构或者社会福利机构等其他渠道获得补偿，保险人仅对剩余部分的门（急）诊

医疗费用根据本合同的约定在本合同责任范围内进行赔偿，并以本合同约定的保险金额为

限；

（二）在本合同保险期间内，保险人按以下赔偿比例承担保险责任：

被保险人以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，门（急）诊医疗保险金赔偿比

110

/

例为A；被保险人未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，门（急）诊医疗保险金赔

偿比例为B。

赔偿比例A和赔偿比例B由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

责任免除

第八条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担赔偿保险金

的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被国家机

关依法拘禁、采取刑事强制措施或服刑期间伤病；

（三）被保险人酗酒、殴斗、主动吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；

（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

（五）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（六）核爆炸、核辐射或核污染；

（七）被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩、探险

活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛

车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动；

（八）被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁

布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准）